FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

RUANG RAWAT :

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A
RM. No :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2021
Tanggal Lahir/Umur : 01 Januari 1982 / 39 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku bangsa : Melayu
Sumber informasi : Adik dari Tn. A
Alamat Klien : Jl. Ramin, Kel. Tangkerang Utara

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

Keluarga mengatakan klien saat ini, badannya lemah, susah untuk bekerja, dikaki
terdapat sejenis kutil tepatnya ditelapak kaki, dank lien sekaran menjadi perokok
berat, suka mengkonsumsi makanan yang kurang sehat.
II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban

Saksi …… ………
……….
Aniaya fisik …… ……… ……….
Aniaya seksual …… ……… ……….

Penolakan …… ……… ……….

Kekerasan dalam keluarga …… ……… ……….
Tindakan criminal …… ……… ……….

Jelaskan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Ada
Tidak

Jika ada :

Hubungan keluarga : ........................................................................

Gejala : ……………………………………………….

Riwayat pengobatan : ……………………………………………….

Genogram Keluarga :
Keterangan :

Laki -laki

Perempuan

Sudah meninggal

Keturunan

Tinggal satu rumah

Menikah

Klien

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda Vital : TD……….mmHg HR……X/min S………
RR….. X/min
2. Ukur : BB……..Kg TB…….cm
3. Keluhan fisik
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : klien suka seluruh tubuhnya tidak ada yang cacat
b. Identitas : klien anak ke 4 dari 6 bersaudara
c. Peran : klien berperan sebaai anak
d. Ideal diri : klien ingin bisa bekerja dan sehat sehat saja.
 e. Harga diri : klien sangat ingin membahagiakan ibu didalam keluarga

2. Hubungan social
1. Orang yang berarti : orang yang bearti yaitu ibu, karena ibu yang telah
merawatnya selama dia sakit.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : klien tidak pernah
mengikuti kegiatan kelompok disekitar lingkungan rumah
3. Hambatan berhubungan dengan orang lain : klien tidak mudah akrab denan
orang yang tidak dikenal

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam, dan klien meyakini kepada
Allah SWT
b. Kegiatan ibadah : klien jarang melakukan ibadah

V. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian yang tidak sesuai
Cara berpakaian yang tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien rapi dalam berpakaian dan sopan

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : klien mampu menjawab pertanyaan walaupun dengan agak
lambat, dan tidak bisa memulai pembicaraan terlebih dahulu

3. Aktivis motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisa Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik dirumah

4. Alam perasaan
Sedih
 Ketakutan
Putus asa
Khwatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : klien sedih tinggal sendiri dirumahnya, meskipun keluarganya
tinggaldisebelah rumah.

5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : wajah datar dalam topic pembicaraan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Curiga
Jelaskan : klien kooperatif sepertinya

7. Presepsi
Halusinasi/ilusi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : klien sering mendengar suara-suara bisikan, lalu berbicara sendiri

8. Isi piker
Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Jelaskan : klien mampu mengontrol isi pikirnya, klien tidak mengalami
phobia, dan obsesi.

Waham
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
Curiga Control pikir
Jelaskan :

9. Proses piker
Sirkumstansial Fight of idea
Tangesial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan : klien mampu menjawab apa yang ditanya dengan baik.

10. Tingkat kesadaran

Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan : klien tidak mengalami angguan orientasi, klien mengenali waktu,
orang dan tempat.

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : klien mampu ditanya akan masa lalunya

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung secara sederhana
Jelaskan : klien sulit berkonsentrasi

13. Kemampuan panilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu membedakan hal yang baik dan hal yang buruk

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien tidak menggingkari penyakit yang diderita

VI. Kebutuhan perencanaan pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang
Jelaskan : keluarga bisa siap laksanakannya

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
Mandi ….. ……
Kebersihan ….. …....
Makan …... ……
BAK/BAB …… ……
Ganti pakaian …… ……
Jelaskan :

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari :3X
Frekuensi kedapan sehari : X
Nafsu makan
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit-sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : Kg BB tertinggi : Kg

Jelaskan

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya/ Tidak
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya/ Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya/ Tidak
Lama tidur siang :……..jam
Apa yang menolong tidur ?
Tidur malam jam : 23;40, berapa jam : 6 jam
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnambulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan : klien mengatakan sulit untuk tidur
3. Penggunaan obat

Bantuan minimal bantuan total

4. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjut Ya Tidak

Sistem pendukung

5. Aktivitas didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Jelaskan : klien menjaga kerapian serta mau mencuci pakaian dan kegiatan-
kegiatan dirumah

6. Aktivitas diluar rumah

 Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : klien berbelanja dengan ibunya, klien selalu berjalan kaki

VII. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptip
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya :……… Lainnya :…………..

VIII. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien mengatakan sulit berteman denan orang lain

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Klien kurang bergaul dalam lingkungan sekitar rumahnya

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Klien tidak melanjutkan pendidikan setelah sekolah dasar

Masalah dengan perumahan, uraikan

Klien tidak memiliki masalah di perumahan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Klien ada memagang duit, untuk membeli rokok yang sangat disukainya

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Klien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah dengan lainnya, uraikan

Klien tidak ada masalah

IX. Analisa data

 Data Masalah Keperawatan
Subjektif :
1. Keluarga mengatakan klien
mendenar suara-suara keributan
2. Keluarga mengatakan klien
berbicara sendiri-sendiri
3. Keluarga mengatakan klien Gangguan Persepsi Sensori
mendengar suara yang mengancam Halusinasi (pendengaran)
dirinya
Objektif :
1. Klien tampak berbicara sendiri
2. Klien kadang tertawa sendiri
3. Klien komat kamit mulutnya

Subjektif :
1. Keluarga mengatakan klien sering
termenung sendiri
Gangguan Konsep Diri
2. Klien sering memperhatikan Harga Diri Rendah
temannya bermain dari jauh
Objektif :
1. Klien tampak termenung
2. Klien juga jarang ngobrol dengan
orang rumah

X. Pohon masalah

Resiko Tinggi Isolasi Sosial

Gangguan Konsep Diri

Gangguan Persepsi Sensori

XI. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran)
2. Gangguan Konsep Diri ( Harga Diri Rendah)

XII. ASPEK MEDIK

Diagnose Medik : Halusinasi (pendengaran)

Terapi Medik : nama dan dosis obat : Haloperidol dengan dosis (5 mg),
Larozepam dengan dosis (2 mg), trihexyphenidyl dengan dosis (2 mg)

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Klien gangguan jiwa :

1. Resiko prilaku kekerasan

2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (penglihatan, ………dll)
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Resiko bunuh diri

Pekanbaru,21 Juni 2021

Mahasiswa

Rizki Amelia
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose Keperawatan
1 Gangguan Persepsi Sensori
(Halusinasi Pendengaran)
Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan
mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik:
1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
nonverbal.
2. Perkenalkan diri dengan sopan.
3. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
yang disukai klien.
4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya.
6. Buat kontrak waktu, topik dan tempat setiap kali
berinteraksi dengan klien.
SP 1 :
1. Bantu klien mengenal halusinasi (isi, waktu
terjadinya, frekuensi, situasi pencetus, perasaan
saat terjadi halusinasi).
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik.
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik.
4. Peragakan cara menghardik.
5. Minta pasien memperagakan ulang.
6. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian klien.
SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1), Berikan
Pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi bercakap-
cakap dengan orang lain saat terjadi halusinasi.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, dan bercakap-cakap.
SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, dan SP 2),
Berikan Pujian.
2. Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi.
3. Diskusikan kegiatan/kemampuan positif yang
biasa dilakukan oleh klien.
4. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan).
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
6. menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan
 harian.

SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, SP 2, dan SP
3), Berikan Pujian.
2. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada
gangguan jiwa.
3. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai
program.
4. Jelaskan akibat bila putus obat.
5. Jelaskan prinsip 6B (jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
6. Latih klien minum obat.
7. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, bercakap-cakap, kegiatan harian
dan minum obat.
2 Gangguan Konsep Diri Sp 1 :
(Harga Diri Rendah) 1. Mengindentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki pasien.

Sp 2 :
1. Menilai kemampuan yang dapat di gunakan.
2. Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai
kemampuan.
3. Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
dipilih 1.

Sp 3 :
1. Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
dipilih 2.

Sp 4 :
1. Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
dipilih 3.

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A.1. Identitas klien/rehabilitasi : Tn. A

No. RM :

Pendidikan terakhir : SD

Alamat klien : Jl. Ramin, Kel. Tangkerang Utara

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Suku : Melayu

Agama : Islam

Status dalam keluarga : Anak Kandung

Status perkawinan : Belum Menikah

Diagnosis : Halusinasi Pendengaran

Lama dirawat : +- 1 bulan 20 tahun yang lalu

A.2. Identitas kepala keluarga/ penanggung jawab :

Nama : Ny. A

Pendidikan : SMA

Alamat kepala keluarga/ penanggung jawab : Jl. Ramin

Pekerjaan : IRT

Status perkawinan : Sudah Menikah

Status hubungan keluarga/ penanggung jawab : Adik Kandung

Susunan keluarga dalam rumah :

B. Maksud kunjungan rumah :

1. Untuk mengetahui sejauh mana gejala yang dialami oleh klien
2. Untuk melengkapi tugas kuliah dari dosen keperawatan
C. Keadaan social & ekonomi keluarga:
1. Status rumah tinggal : sewa/ kontrak/ milik sendiri/…..
2. Kamar tersendiri untuk klien : ada/ tidak ada
3. Kondisi rumah : baik/ sedang/ kurang
4. Kebersihan rumah : bersih/ sedang/ kurang
5. Kerapihan rumah : rapi/ sedang/ kurang
6. Suasana daerah permukiman : aman nyaman bersih dan tenang
 a. Penghunian : longgar/ sedang/ kurang
b. Kebersihan : bersih/ sedang/ kurang
c. Ketenangan : tenang/ agak tenang/ bising (ribut)
7. Keadaan ekonomi keluarga/ klien : baik/ cukup/ kurang
8. Biaya hidup klien ditanggung oleh : keluarga
9. Jumlah tanggungan keluarga : 2 orang
10. Pencari nafkah dalam keluarga : ada 2 orang
11. Sikap klien terhadap keluarga : menurut/ acuh tak acuh/ menolak
12. Sikap keluarga terhadap klien : menerima/ acuh tak acuh/ menolak
13. Kesukaran keluarga dalam perawatan klien dirumah : ada/ tidak ada
14. Sikap klien terhadap tetangga : baik/ acuh tak acuh/ menolak
15. Sikap tetangga terhadap klien : menerima/ acuh tak acuh/ menolak
D. Perubahan fisik dan penampilan :
1. Gemuk/ kurus/ sehat/ sakit sakitan (beri garis bawah)
2. Bersih/ tak terurus (beri garis bawah)
3. Ramah/ acuh/ bermusuhan (beri garis bawah)
4. Gesit/ lambat (beri garis bawah)
E. Keluhan keluarga tentang perilaku klien
1. Usaha bunuh diri : ada/ tidak ada
2. Isolasi diri : ada/ tidak ada
3. Insomnia : ada/ tidak ada
4. Bermusuhan : ada/ tidak ada
5. Curiga : ada/ tidak ada
6. Mengancam : ada/ tidak ada
7. Murung : ada/ tidak ada
8. Lain-lain : (jelaskan)
F. Kondisi disabilitas rehabilitas klien :
a. Tingkah laku yang berhubungan dengan kebutuhan hidup sehari-hari (actifity of
daily living/ ADL) (narasikan mencakup item dibawah ini)
1. Bangun tidur
2. BAB
3. BAK
4. Waktu mandi
5. Ganti pakaian
6. Makan dan minum
7. Menjaga kebersihan diri
8. Menjaga keselamatan diri
9. Pergi tidur
b. Tingkah laku social
10. Hubungan dengan anak/ suami/ istri
11. Keluarga dekat lainnya (significant others)
 12. Kontak social terhadap petugas
13. Kontak mata waktu bicara
14. Bergaul
15. Mematuhi tata tertib
16. Sopan santun
c.Tingkah laku okupasional
17. Tertarik pada kegiatan/ pekerjaan
18. Mau melakukan kegiatan
19. Aktif/ rajin melakukan kelakukan kegiatan/ pekerjaaan
20. Produktif dalam melakukan pekerjaan/ kegiatan terampil dalam melakukan
kegiatan
21. Menghargai hasil pekerjaan
22. Mau menerima perintah/ larangan kritik
G. Kesimpulan (narasikan yang mencakup item dibawah ini)
1. Stressor psikososial :
2. Fungsi adaptasi 1 tahun terakhir :
3. Respon keluarga terhadap petugas kunjungan rumah:
4. Motivasi keluarga untuk membawa berobat :
H. Saran
1. Intervensi yang dilakukan
2. Lain-lain

Keluarga/ penaggung jawab Petugas

Kunjungan rumah,

Ny. A Rizki Amelia

Pekanbaru, 21 Juni 2021

Ketua RT/ RW …………