SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir/NIP : NIP.
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian :
8. Pada Instansi. Dep./Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Gaji menurut :
11. Alamat/Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya :

a. disamping jabatan utama di atas, bekerja pula sebagai ................................................................ dengan
mendapat penghasilan sebesar : Rp ...................... sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp ...................... sebulan
c. kawin sah dengan :

NAMA TANGGAL
PENGHASILAN
NO ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PEKERJAAN KETERANGAN
PERKAWINAN SEBULAN
TANGGUNGAN (UMUR)

d. mempunyai anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Gunungsitoli, Juni 2020

Direktur UPTD RSUD Gunungsitoli
Kabupaten Nias, Yang bersangkutan

dr. JULIANUS DAWOLO, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19640713 199603 1 001 NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Status
Tanggal
Anak Tidak mendapat (1) diangkat menurut
No Belum meninggalnya/
(ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa/ a. putusan pengadilan
Uru Nama Pernah Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
(at) Lahir Kuliah pada Darma siswa b. hukum adopsi bagi
t Kawin ayah/ibu
(aa) 2. Ikatan Dinas keturuna Tionghoa
(2)
(l)

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Anak Tidak mendapat
No Belum
(ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Beasiswa/ Bekerja atau
Uru Nama Pernah Keterangan
(at) Lahir Kuliah pada Darma siswa Tidak Bekerja
t Kawin
(aa) 2. Ikatan Dinas
(l)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.