YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MARANATHA KUPANG PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT –
KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Adu Angky Ratu

NIM : 62502820
Tempat Praktek : Ruang VK Rumah Sakit Bayangkara Kupang
Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2021

I. DATA UMUM
Initial klien: Ny.T (37.th) Nama suami :Tn. F
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : S 1 Pendidikan terakhir: SLTA
Agama : Kristen protestan Agama : Kristen protestan
Suku bangsa : Ambon Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat :Oebobo

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :152/ 50 Cm/Kg
2. BB sebelum hamil :48 Kg
3. Masalah kesehatan khusus :tidak ada masalah kesehatan Khusus
4. Obat-obatan: klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat obatan
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):klien mengatakan tidak ada riwayat atau tidak pernah
alergi
6. Diet khusus: klien mengatakan tidak ada diet khusus
7. Alat bantu yang digunakan :
Gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : klien mengatakan tidak mengunakan alat bantu
9. Frekuensi BAK, masalah : klien mengatakan BAK normal 6x/ hari
10. Frekuensi BAB, masalah :klien mengatakan BAB 2x/hari
11. Kebiasaan waktu tidur : klien mengatakan sering tidur kemungkinan karena bawaan hamil
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
2. Status obstektrik : G 3.P 1.A 1 H 38 Minggu
3. HPHT : 04 April 2020 Taksiran partus: 07 November 2021
4. Jumlah anak dirumah :1 orang
No. Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
Kelamin
1. Normal Sectio Caesarea 2700 gram Normal -
2. Abortus Kuretase - - -
 1. Mengikuti kelas prenatal: ya
2. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 kali
3. Masalah kehamilan yang lalu : klien mengatakan pada kehamilan anak ke 2 partus imaturus
(keguguran)
4. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah kehamilan saat ini
5. Rencana KB : klien mengatakan belum ada rencana
6. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : -
7. Pelajaran yang diinginkan saat ini:
Relaksasi/pernapasan/manfaat ASI/cara memberi minum: botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain : Jelaskan klien mengatakan
untuk saat ini masih fokus dengan janin yang di dalam kandungan setelah itu baru
memikirkan hal yang lain
8. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
9. Masalah dalam persalinan yang lalu : klien mengatakan pada kehamilan anak ke 2 partus
imaturus (keguguran)

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl 05 januari 2021/jam: 07.00 wita
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : tidak ada kontraksi
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin: 145x/menit
4. Pemeriksaan fisik :
- Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg
- Tanda vital : TD:140/90.mmHg, N:87.x/mnt, Suh: 36,5°c, RR: 18.x/mnt
- Kepala dan leher :tampak tidak ada kelainan pada area kepala dan tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening pada leher.
- Jantung : irama jantung normal S1/S2 tungal
- Paru-paru : bunyi napas normal/vesikuler tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti
ronchi dan whessing.
- Payudar : tidak dapat di kaji.
- Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : abdomen tidak ada kelainan
- Kontraksi : ada kontraksi DJJ : 145x/menit
- Ekstremitas(edema/tidak): tidak terdapat edema pada kedua lapang kaki kiri dan kana
- Reflex: baik dan normal
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam : 19:30 oleh: dokter
Hasil : tidak dapat di ketahui
6. Ketuban ( pecah), jika sudah pecah :-
Tgl/jam : tidak terkaji warna : tidak terkaji
7. Laboratorium :
WBC: 8.2 10^9/1 HGB: 10.1 g/dl
MCH: 20.6 pg HCT: 31.8%
MCHC: 31.6 g/dl PLT: 311 10^9/1
MCV: 65.0 fl PCT: 0.28%
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan :Rp,klien mengatakan kurang lebih 2 juta
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien mengatak bahwa saat ini klien merasa
cemas dan khawatir dengan kehamilan nya.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami klien mengatakan jangan
cemas/khawatir terhadap kehamilan sekarang.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dapat di kaji
LAPORAN PERSALINAN :

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 04 01 2021.jam 20:00
2. Tanda-tanda vital : TD 140/90.mmHg, Nadi 87.x/mnt, S 36,5°C, RR 18.x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen: setinggi pusat (36 cm)
4. Hasil pemeriksaan dalam: tidak dapat di kaji
5. Persiapan perineum: tidak dapat di kaji
6. Dilakukan klisma: (/tidak)
7. Pengeluaran Pervaginam: tidak dapat di kaji
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan: tidak dapat di kaji
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya,kekuatan): tidak dapat di kaji
10. Denyut jantung janin (frekuensi,kualitas). 145x/menit
11. Status janin (hidup) : janin masih hidup
II. KALA PERSALINAN

 KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 05 januari 2021 jam: 07 00 wita
2. Tanda dan gejala: tidak ada tanda persalinan normal
3. Tanda-tanda vital : TD 130/90mmHg, Nadi 90x/mnt, S36,5.°C, RR20.x/mnt
4. Lama kala I : 24 Jam
5. Keadaan psikososial:-
6. Kebutuhan khusus klien:-
7. Tindakan : pasang infus RL 20 tpm-DC
8. Pengobatan: taxegram 2x1, ondansetron 3x1
9. Observasi kemajuan persalinan:-
 KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal :05 januari 2021, Jam 08.30 wita
2. Tanda-tanda vital : TD: 130/90mmHg, Nadi: 90x/mnt, S: 36.5°C, RR: 20x/mnt
3. Lama kala II 1 Jam 30 menit
4. Tanda dan gejala: keluar darah
5. Tindakan : SC
6. Nilai APGAR : 8/9, Warna kulit bayi kemerahan pada tubuh dan ekstermitas,
denyut nadi 130x/mnt, repleks bayi, menagis dan bersin, aktifitas : tonus otot
bergerak aktif,
7. Pernapasan : pernapasan bayi baik dan teratur ( 50x/mnt)
8. Perineum (utuh/episiotomy/rupture), jika rupture,
Tingkat derajat 2
9. Bonding Ibudan bayi : ibu meminta untuk menyusui bayinya setelah bayi selesai
dibersikan, ibu menyentuh bayinya dengan penuh kasih sayang.
10. Pengobatan pada bayi: Neo-K dan HBO
11. Pengobatan pada ibu: oxytocin 1amp/Im
 Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 08.30 wita
2. Nilai APGAR menit I menit V 8/9
3. Perineum utuh:
4. Bonding Ibu dan Bayi:-
5. Tanda-tanda vital : TD 110/70mmHg, Nadi 80.x/mnt, S 36,5°C, RR 20x/mnt
6. Pengobatan : HBO-Neo-K dan salap mata oxytetracitlin
 KALA III
 1. Tanda dan gejala: uterus terabah keras dengan fundus uteri agak diatas pusat,
keluarnya darah di jalan lahir
2. Plasenta lahir : plasenta lahir jam 08:30 wita
3. Cara lahir plasenta : SC
4. Karakteristik plasenta: berwarna merah
5. Perdarahan : ada perdarahan
6. Keadaan psikososial : klien mengatakan senang melihat bayinya lahir
7. Kebutuhan khusus : tidak ada kebutuhan kusus
 KALA IV
1. Mulai jam : 12.00 wita
2. Tanda-tanda vital : TD: 110/80mmHg, Nadi: 80x/mnt, S: 36,5°C,
RR: 20x/mnt
3. Perdarahan: tidak perdarahan
4. Bonding ibu dan bayi : pasien menyusui bayinya, pasien menyentuh bayinya
dengan penuh kasih sayang
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam 05 januari 2021/08.30 wita
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Nilai APGAR :8/9
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi :3.900 gram, 50 cm, 34cm
5. Karakteristik khusus bayi: kepalah memanjang, rambut Lanugo, mata lembab,
tangan kebiruan, kulit bening, keriput.
6. Kaput : tidak ada
7. Suhu 36,5 °c
8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat: pastikan tangaan bersih, memotong tali pusat, menjaga
kebersian tali pusat bayi agar tetap bersih.
10. Perawatan mata: salap mata oxytetracitlin

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS: Agen pencedera fisik (prosedur Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri di area operasi)
perut bagian bawa
DO:
Mengeluh nyeri
- Klien tampak meringgis
kesakitan
- Terdapat luka operasi pada
Tampak meringgis
area perut bagian bawa
- P: nyeri luka operasi
- Q: seperti di iris atau di sayat
- R: area perut bagian bawa
- S: skala 5 (sedang )
- T: sering
- KU: lemah kesadaran CM
- TD:140/90 mmHg
- S: 36,50C
- N: 87x/ menit
- RR: 18x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur operasi) di tandai dengan
Mengeluh nyeri dan Tampak meringgis

INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA SLKI SIKI

O
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri(l.08238)
berhubungan dengan 3x24 jam Tingkat Nyeri Tindakan
Agen pencedera fisik (L.08066) Menurun dengan Observasi
(prosedur operasi) di kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tandai dengan 1. Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
Mengeluh nyeri dan (5) intensitas.
Tampak meringgis 2. Meringgis menurun(5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
menurun(5) 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
5. Monitor kebehasilan terapi
komplementer yang sudah di
berikan
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi )
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri(suhu,cahaya dan kebisingan)
3. Fasilitasi tidur dan istirahat
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik
,jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1 10:09 Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan masih
WITA dengan Agen 1. Memonitor kebehasilan nyeri
pencedera fisik terapi komplementer O:Klien tampak lemah
(prosedur operasi) di yang sudah di berikan Klien tampak meringgis
tandai dengan 2. Memberikan teknik P: nyeri area perut
Mengeluh nyeri dan nonfarmakologis untuk Q: seperti teriris atau di
Tampak meringgis mengurangi rasa nyeri sayat
(relaksasi ,menarik R: pada area perut bagian
napas dalam dan bawah
hembuskan dilakukan 3 S: skala nyeri sedang(5)
x) T : sering /setiap saat
3. Menjelaskan
penyebab,periode,dan A: Masalah keperawatan
pemicu nyeri nyeri akut teratasi
4. Menganjurkan sebagian
memonitor nyeri secara P: Intervensi keperawatan
mandiri 1,4 di hentikan
5. Kolaborasi pemberian Intervensi keperawtan
analgetik ,(ketorolak 2,3dan5 di lanjutkan
IV 10 ml /4-6 jam