YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA
TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT
– KAB. KUPANG Telp/Fax : 0380-8552971 ;
admin@stikesmaranathakupang.ac.id Website :
http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa : Adu Angky Ratu DX Medis :dispnea PPOK

Ruangan :Wijaya Kusuma No MR :1235xxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 27 april 2019 Jam :11.30 Wib
Tanggal MRS :25 april 2019

I. Identitas Diri Klien Sumber informasi :pasien dan

keluarga
Nama :Tn. S
Penanggung jawab :Ny.Te
Tempat/Tgl Lahir :25 februari 1936
Keluarga yg
Umur :83 thn
dapat
Jenis Kelamin : laki laki
dihubungi :
Alamat : Maulafa
082147xxxx
sts Perkawinan : Nikah xxxx
Agama/Suku :Kristen Protestan/Sabu Pendidikan :sarjana
Warga Negara :Indonesia Pekerjaan : guru
Pendidikan :SMA Alamat : penfui
Pekerjaan :wira swasta Hubungan dng klien : anak

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan Masuk :klien mengatakan sesak nafas,batuk berdahak dan sakit pada perut
2. Riwayat Masuk :klien mengatakan bahwa beberapa hari sebelum di bawa ke rumah sakit
klien sudah merasa sesak napas tetapi masih bisa untuk di kendalikan dan batuk berdahak
namun tadi pagi waktu bangun klien mengatakan sulit sekali bernapas ketika menrik napas klien
merasa napas saangat berat di tambah dengan nyeri pada area perut
3. Keluhan saat dikaji : klien mengatakan bahwa saat ini napas masih terasa sesak batuk
berdahak dan sakit pada perut bagian atas
III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :klien mengatakan pernah mengalami hal yang sama tapi tidak
sampai di rawat di RS
2. Riwayat alergi :saat I kaji klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Pengobatan : tida ada
IV. Riwayat penyakit keluarga:klien mengatakan dalam keluarga nya ada riwayat hipertensi

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika
salah satu anggota nya ada yang sakit

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
 Berat Badan : 54 Kg Tinggi Badan : 154 LLA :23 Cm
Cm
 Makan :
Frekuensi :3x/hari
Jenis makanan:Nasi, sayur-sayuran dan lauk pauk
Yang disukai : : makanan yang pedas
Yang tidak disukai : :makanan manis dan pahit
Pantangan: :tidak ada
Alergi : :tidak ada
Nafsu makan :meningkat
 Minum
Frekuensi :2 x/hari (porsinya tidak dihabiskan)
Jenis makanan: nasi dan lauknya
Yang disukai : :tidak ada makanan yang di sukai
Yang tidak disukai : :makanan yang manis dan pahit
Pantangan: :makanan yang pedas
Alergi : tidak ada
b. Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit : 55.Kg, perubahan BB: Kg
 Jenis diet :makanan yang pedas
 Nafsu makan :menurun
 Keluhan mual/muntah :tidak ada
 Porsi makan : :2x sehari tapi porsi makan tidak dihabiskan
 Intake cairan :
 3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Frekuensi : 2 x/hari, Penggunaan laktasif :tidak ada
Konsistensi : padat
Karakter feses : kecoklatan BAB terahir : tidak dapat terkaji
Riwayat Perdarahan : tidak ada hemoroid :tidak ada
Konstipasi : tidak ada Diare :tidak
 Buang air Kecil
Frekuensi : 6 x/hari
Produksi : 1.200/ hari
Warna : kuning pucat
Bau : ,khas
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
Lain –lain :
b. Perubahan setelah sakit :
 BAB : klien mengatakan BAK 4xsehari lancar berwarna kuning dengan konsistensi lembek
bau khas
 BAK : 6x/ hari
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
b. Perubahan setelah sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
 5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit :
Waktu tidur : jam 17:20 sampai 06:00
Lama tidur: 8-10 jam
Kebiasaan sebelum tidur: klien mengatakan sering berdoa
Kesulitan dalam tidur: klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur

b. Perubahan setelah sakit :klien mengatakan istirahat tidur saat sakit 5-8 jam /hari

6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan :
Fungsi penglihatan : …………………… , VOD :………., VOS,…………..
Lapang pandang :…………………………………………………………….
 Pendengaran:
fungsi Pendengaran:baik , telinga kiri…………….. telinga kanan…………
Kelainan Fungsi :tidak ada serumen dan tidak gangguan pendengaran
 Penciuman:
Fungsi Penciuman:tidak ada polip,lurus bersih dan simetris
Kelainan Fungsi :tidak ada kelainan fungsi penciuman
 Pengecapan:
Kelainan Fungsi : tidak ada kelainan pada indera pengecapan
Perabaan:
Fungsi Perabaan: tidak ada kelainan fungsi pada perabaan

b. Perubahan setelah sakit :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya :
 Konsep diri :
1) Gambaran Diri:klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang di deritanya

2) Identitas Diri:klien mengatakan tidak ada gangguan dengan identitas diri

 3) Peran:klien mengatakan perannya sebagai orang tua sudah di jalankan dengan baik

4) Harga diri:klien mengatakan ingin di perhatikan

5) Ideal Diri:klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang

 Keadaan emosional pasien

:…………………………………………………………………………………………

 Lain-lain :

b. Perubahan setelah sakit:

:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit :
 Hubungan seksual :…………………………………………………
 Gangguan hubungan seksual :
( ) Fertilitas ……………………….…………………………..…………………………..( )
Libido ………………………….…………………………..………………………….. ( )
Ereksi …………………………..…………………………..………………………….. ( )
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
 Menstruasi :…………………………………………………………………
 Penggunaan kontrasepsi…………………………………………………
 Pemahaman tentang seksual
:…………………………………………………………………………………………
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
 komunikasi :……………………………………………………………………………..
 hubungan dengan orang lain : ……………..…………………………..………………
 dukungan keluarga : ……………..…………………………..…………………………..
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: ……………..…………………………..………
 konflik terhadap peran/nilai : ……………..…………………………..……………………
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

10. Pola managemen koping-stres

a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan :…………………………………………………………
 Yang disukai tentang diri sendiri : ……………..…………………………..………………
 Yang ingin dirubah dari kehidupan:.…………………………..…………………………..
 Yang dilakukan jika stress : ……………..…………………………..………
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………

11. Sistem nilai dan

keyakinan
a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan :……………………………………………..
 Sumber kekuatan saat sakit: ……………..…………………………..………………
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan:……………………..
…………………………..
b.Perubahan setelah sakit:
12. Penyuluhan yang di inginkan
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:  baik √ sedang  lemah Kesadaran:
GCS : E4, V5.M,6. Nilai GCS :15
2. Tanda vital TD: 130/80mmHg Nadi: 80x/mnt Suhu : 36 ºC RR:28x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi simetris tidak ada benjolan
. Palpasi tidak ada nyeri tekan .
4. Mata :
Inspeksi :simetris reflex terhadap rangsangan
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi :tidak ada segmen bersih tidak ada cairan
Palpasi :

6. Hidung :
 Inspeksi :simetris tidak ada polip dan benjolan
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :bersih
Palpasi :tidak terdapat pembesaran tiroid

8. Dada : Inspeksi :simetris pengembangan dada kanan dan kiri

Palpasi :vocal vermitus simetris
Perkusi :terdapat bunyi masa pada area dada kiri
Auskultasi ada suara tambahan ,whezhing (+)

9. Abdomen :
Inspeksi :simetris perut lebih rendah dari dada

Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/mnit

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area kuadran keseluruhan dan saat batuk

perkusi :turgor kulit baik

10. Genitalia :
Inspeksi :tidak dapat di kaji

Palpasi :tidak dapat di kaji

11. Ekstermitas :
Inspeksi :ektermitas atas tangan kanan terpasang infuse tidak ada udem

Ektremitas bawah kaki dapat di gerakan kekuatan otot 5

Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan udem

VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Kesimpulan

UREUM 98,6 10-50 mg% Meningkat

KREATININ 1,08 L:0,6-1,1 mg% Meningkat

W:0,5-0,9 mg%
WBC 18 4,8-10,8 X 103 /ul Meningkat

HGB 11 14-18g/dl menurun

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi
Dexamethason 3x1ml Injeksi

Ranitidine 2x2 ml Injeksi

Metoclopramide 1x2 ml Injeksi

Kupang.,…………………………2018
Mahasiswa

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Sekresi tertahan Bersihan jalan napas
 Klien mengatakan sesak napas dan tidak efektif
batuk berdahak
DO: Batuk tidak efektif
TD:130/80mmHg
N:80x/mnt
RR:28x/mnt Sputum berlebih
S:36x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Sekresi Tertahan Di Tandai Dengan
Batuk Tidak Efektif Sputum Berlebih

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa SLKI SIKI
1. Bersihan jalan Setelah di lakukan Observasi
napas tidak efektif tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan batuk
berhubungan 3x24 jam bersihan jalan 2. Monitor adanya retensi sputum
dengan sekresi napas meningkat dengan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
tertahan di tandai kriteria hasil : napas
dengan batuk tidak  Batuk efektif 4. Monitor input dan output cairan (jumah
efektif sputum meningkat (5) dan karakteristik)
berlebih  Produksi sputum Terapeutik
menurun(5) 1. Atur posisi semi fowler atau fowler
 Dispnea 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
membaik(5) pasien
 Frekuensi napas 3. Buang secret pada tempat sputum
membaik(5) Edukasi
 Pola napas 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
membaik(5) efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik,di tahan selama 2
detik kemudin di keluarkan dari mulut
dan dengan bibir mencucu(di bulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan batuk kuat langsug setelah
tarik napas dalam yang ketiga
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran ,jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Ttd
1. 28/11/201 1. memonitor adanya 29/11/2 S:klien mengatakan napas sesak
9 retensi sputum 019 berkurang ,saat menarik napas
18:00 2. memonitor tanda dan 12:00 masih berat
gejala infeksi saluran O:KU:masih lemas
napas TTV.130/80mmHg,
3. memonitor input dan N:80x/mnt,RR:22x/mnt,S:36x/mnt
output cairan (jumah A:
dan karakteristik) Bersihan jalan napas tidak efektif
4. mengatur posisi semi berhubungan dengan sekresi tertahan
fowler atau fowler di tandai dengan batuk tidak efektif
5. memasang perlak dan sputum berlebih
bengkok di pangkuan Masalah teratasi sebagian
pasien P:
6. mebuang secret pada Lanjutkan intervensi 1,2,3,8,dan 9
tempat sputum
7. menjelaskan tujuan
dan prosedur batuk
efektif
8. menganjurkan tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4
detik,di tahan selama
2 detik kemudin di
keluarkan dari mulut
dan dengan bibir
mencucu(di bulatkan)
selama 8 detik.
9. menganjurkan batuk
kuat langsug setelah
tarik napas dalam
yang ketiga
10. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran ,jika
perlu