PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK ALHIDAYAH SAWA
KECAMATAN LILIALY

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 422.1/34/2021

Pada Hari Senin Tanggal 19 Bulan April Tahun 2021, selaku yang bertanggungjawab
membuat Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah
(PNSD) di TK Alhidayah Sawa pada Tahun Anggaran 2021 :

Nama : NASPA DUILA, S.Pd

NIP : 19700722 199393 2 011
Pangkat/Gol : Penata Muda – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Alhidayah Sawa
Alamat : Desa Sawa
HP : 0813-9327-7684

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2021
(terlampir) telah dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan realisasi pelaksanaan
tugas guru berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru danDosen;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru; dan
3. Permendikbud nomor 12 tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Pembayaran TPG
PNSD dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik Melalui Mekanisme Transfer Daerah
Tahun Anggaran 2021.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sawa, 19 April 2021

Menyetujui
Pengawas Pembina Kepala TK Alhidayah Sawa

Materai

Ny. RAHMA SOAMOLE, S.Pd NASPA DUILA, S.Pd

NIP. 19770529 200604 2 026 NIP. 19700722 199393 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK AISYIYAH SAWA
KECAMATAN LILIALY

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 422.1/34/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : NASPA DUILA, S.Pd

NIP : 19700722 199393 2 011
Pangkat/Gol : Penata Muda – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Alhidayah Sawa
Alamat : Desa Sawa
HP : 0813-9327-7684
BCDEFGHIJ

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya dan masing-masing

bertandatangan dalam Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Pegawai Negeri
Sipil Daerah (PNSD) sebagaimana terlampir, sanggup mempertanggungjawabkan Dana
TPG PNSD yang diterima pada Triwulan I (Satu) Tahun Anggaran 2021 yang bersumber
dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA
Dinas Pendidikan Kabupaten Buru Tahun Anggaran 2021.
Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
persyaratan/pedoman penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2021, maka akan
mengembalikan dana TPG PNSD yang diterima ke Kas Negara dan bersedia di tuntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa paksaaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sawa, 19 April 2021

Kepala TK Alhidayah Sawa

NASPA DUILA, S.Pd

NIP. 19700722 199393 2 011
Lampiran :

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2021

Setujuh
Layak Bayar dibayar
No NRG Nama NIP
Jumlah
Okt Nov Des
1 130201341023 NASPA DUILA, S.Pd 19700722 199393 2 011    3 Bulan

.
Sawa, 19 April 2021
Menyetujui
Pengawas Pembina Kepala TK Alhidayah Sawa

Ny. RAHMA SOAMOLE, S.Pd NASPA DUILA, S.Pd

NIP. 19770529 200604 2 026 NIP. 19700722 199393 2 011

Alasan Tidak Layak Bayar

A. Tidak memenuhi beban kerja B. Pembayaran diberhentikan
min. 24 jtm/minggu B01.Meninggal dunia; B02.Mencapai batas usia pensiun;
A01. Sakit; A02. Izin; A03. B03.Tidak bertugas lagi sebagai guru/pengawas pada satuan
Meninggalkan tugas tanpa pendidikan; B04.Sedang mengikuti tugas belajar; B05.Tidak
keterangan; A04. Cuti; A05. Mengikuti mengampu mata pelajaran yang sesuai dengan sertifikat
PKB lebih dari 100 jam (14 hari pendidik yang diperuntukannya; B06.Memiliki jabatan rangkap
kalender) dibulan yang sama; dan (eksekutif/legislatif/yudikatif); B07.Mutasi menjadi pejabat
A06. Mengikuti PKB tanpa izin atau struktural/fungsional lainnya; B08.Pensiun dini; B09.Melakukan
penugasan dari dinas pendidikan tindakan melawan hukum yang sudah ditetapkan oleh
kab/kota. pengadilan; dan B10.Dengan alasan lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Lampiran :

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

TRIWULAN I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2021

No NRG Nama NIP TandaTangan

1 130201341023 NASPA DUILA, S.Pd 19700722 199393 2 011 1

Sawa, 19 April 2021

Kepala TK Alhidayah Sawa

NASPA DUILA, S.Pd

NIP. 19700722 199393 2 011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 422.1/34/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : NASPA DUILA, S.Pd

NIP : 19700722 199393 2 011
Pangkat/Gol : Penata Muda – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Alhidayah Sawa
Alamat : Desa Sawa
HP : 0813-9327-7684

Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi

Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) yang Saya terima pada Triwulan I (Satu)
Tahun Anggaran 2021 yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui
Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA Dinas Pendidikan Kabupaten Buru Tahun
Anggaran 2021.
Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
persyaratan/pedoman penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2021, maka Saya akan
mengembalikan dana TPG PNSD ke Kas Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa paksaaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sawa, 19 April 2021

Menyetujui
Pengawas Pembina Kepala TK Alhidayah Sawa

Ny. RAHMA SOAMOLE, S.Pd NASPA DUILA, S.Pd

NIP. 19770529 200604 2 026 NIP. 19700722 199393 2 011