Form Laporan Realisasi Penanaman
Form Laporan Realisasi Penanaman
KOP SURAT
LAPORAN REALISASI PENANAMAN BAWANG PUTIH
DI DALAM NEGERI
Luas
Lokasi Penanaman Waktu
No. Nama Kelompok Tani Tanam
(Desa, Kecamatan) Tanam
(Ha)
Jumlah
Tempat, Tanggal
Nama Perusahaan :
Nomor Penerbitan RIPH :
Batas Masa Berlaku RIPH : Tanggal …… Bulan….. Tahun….
Volume Pengajuan RIPH : ton
Kewajiban Produksi 5% : ton
Kewajiban Tanam : hektar
Total Luas Tanam yang
dimohonkan Verifikasi Awal : hektar
2. Kelompoktani …..
a. Luas Tanam : …………………….. Hektar
b. Lokasi Lahan
Desa : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
c. Kontak Kelompok : ……………………..(HP. 081 xxxx)
d. Kontak Mantri Tani : ……………………..(HP. 081 xxxx)
e. Ketinggian lahan : …………………….. m.dpl
f. Varietas Benih : ……………………..
g. Ketinggian Tanaman : …………………….. cm (per tanggal …….)
h. Sumber Air : ADA / TIDAK
i. Tumpang Tindih dgn APBN : YA / TIDAK
j. Status Kepemilikan Lahan : Hak Milik / Sewa Pakai
k. Tercatat oleh Mantri Tani : SUDAH/BELUM
……………..,………..., 2019
Direktur/Pimpinan PT/CV/UD
Materai 6.000
(…………………………)
Ketua
Kelompoktani (1) ……
(…………………………)
(…………………………) (…………………………)
Mengetahui,
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota…
(……………………………….)
Form-7b
1. Kelompoktani….
No Nama Lokasi Titik Ketinggian Tanggal Luas
Anggota lahan Koordinat* Tempat Tanam Tanam
(Ds/Kec) (LU/LS) (m.dpl) (Tgl,Bln) (ha)
1
2
3
4
5
dst
JUMLAH (ha)
2. Kelompoktani….
No Nama Lokasi Titik Ketinggian Tanggal Luas
Anggota lahan Koordinat* Tempat Tanam Tanam
(Ds/Kec) (LU/LS) (m.dpl) (Tgl,Bln) (ha)
1
2
3
4
5
dst
JUMLAH (ha)
Keterangan:
1. Daftar Petani diurutkan dari luasan terbesar hingga terkecil.
2. Daftar kelompoktani sebanyak yang akan diverifikasi
3. Titik Koordinat cukup mengambil satu titik di area lahan, bisa
menggunakan open camera / GPS