PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Marheningsih
Tempat Praktek :RSU Sarila Husada Sragen

I. Data Umum
Initial klien : Ny. M
Usia :23thn
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Suku bangsa :Indonesia
Alamat : Mantingan, Ngawi

A. Riwayat kehamilan dan Persalinan yang Lalu

N Tahu Tipe Penolon Jenis BB Keadaa Komplikas
o n persalina g kelami Lahi n i
n n r Bayi Nifas
saat
Lahir

B. Riwayat Kehamilan Saat ini

1. Berapa kali periksa hamil : 5x
2. Masalah kehamilan : tidak ada
C. Riwayat persalinan Riwayat Ginekologi
1. Jenis persalinan : spontan
2. Jenis kelamin bayi : laki-laki , BB : 2800 PB: 48cm
3. PERDARAHAN : 200cc
4. Masalah persalinan : tidak ada
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :tidak ada
2. Riwayat KB : pasien belum pernah KB sebelumnya
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetri : P1 A0 H1 , Bayi rawat gabung:iya
B. Keadaan umum : Sedang kesadaran: Composmentis
BB 57kg TB: 156cm
Tanda Vital : TD 110/70 RR: 20x/menit
N : 80x/menit S : 36
C. Kepala Leher
 1. Kepala : kulit kepala bersih,rambut berwarna hitam, tidak mudah
rontok
2. Mata :sklera putih, konjungtiva pucat, palebra tidak edema,
korneajernih, reflek cahaya (+), pupilisokor.
3. Hidung : tidak adapernafasan cuping hidung,lubang hidung
bersih
4. Mulut : bibir warna merahmuda, gigi tidak ada kerier.
5. Telinga : telinga bersih, tidak ada kelainan
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus :
D. Dada
Tidak ada keluhan sesak,
inspeksi : bentuk dadasimetris, payudara simetris,puting susu
menonjol,terdapat hiperpigmentasi areola, tidakada pembesaran pembuluh
limfe, kolostrum tidak keluar.irama nafas teratur, usahanafas spontan.
Palpasi : vocalpremitus dada teraba kanandan kiri, tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi : sonor.
Auskultasi :suara nafas vesikuler,tidakada suara nafas tambahan,bunyi
jantung jantungmurmur.
E. Abdomen
Inspeksi : membulat,Lineaterlihat, striae tampak sedikit,tidak ada
benjolan/massa.
Auskultasi : bising usus21x/iPalpasi : TFU 2 jari di bawah pusat,kandung
kemih teraba,diastasis rektus abdominis 2jari saat kontraksi 5 jari saatrileks
Perkusi : Hypertimpani
F. Perenium dan genital
Tidak ada edema.
Genetalia vulva : tidak ada edema, tidak ada varises.
Perineum : luka derajat I, tidak ada episiotomi,tidak ada jahitan, dan
tidak adatanda REEDA
Lokhia : jenis lokhia rubra,warna merah darah segar,jumlah ± 3
kali ganti pembalut.
Anus : tidak ada hemoroid
G. Ekstermitas
1. Ekstermitas astas : tidak edema
2. Ekstermitas : Tidak nyeri
Varises : ya, tungkai
Tanda homan (homan’s sign)
3. Masalah khusus
H. Eliminasi
1. Urine : kebiasaan BAK : 5-6x/hari
BAK Saat ini : 700cc
2. BAB : Kebiasaan BAB:1x/hari konsistensi lunak
BAB saat ini : Belum BAB 2 hri
I. Istirahat dan Kenyamanan
 1. Pola tidur : Kebiasaan : 6-8 jam/hari
Pola tidur saat ini
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya lokasi: perenium
Sifat: seperti tertusuk
J. Mobilisasi dan Latihan
1. Tingkat mobilisasi : Skor barthel indeks = 20 mandiri
2. Latihan senam : tidak dilakukan
3. Masalah khusus :tidak ada maslah khusus
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan Nutrisi : makan 3Xsehari, Habis 1 porsi
2. Asupan Cairan : minum 6 gelas/ hari
3. Maslah khusus :tidak ada
L. Keadaan umum ibu
Tanda vital : TD: 110/70 n: 80x/menit
Rr: 20x/menit s: 36
M. Jenis persalinan : Persalinan Normal
N. Penatalaksanaan
1. Pemeriksaan laborat
Eritrosit : 9.53 10ˆ6/uL
Leukosit : 3.94 10ˆ3/uL
Hb : 11.5 g/dL
Hematokrit : 35.5 %
PLT : 280 10ˆ3/uL
Glukosa sewaktu : 72 mg/dL
Ureum : 23.5 mg/dL
Creatinin : 0.7 mg/dL
2. Terapi obat
Inf RL 20tpm
Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj oksitosin
Inj metergyn
Po. Paracetamol 500mg 3x1tab
Po. Amoxilin 500mg 3x1tab

III. PENGKAJIAN
A. DATA FOKUS
Data Subyektif : Pasien mengatakan nyeri pada luka jalan lahir,
pasien mengatakan ada luka dijalan lahir, bertambah nyeri saat
untuk duduk
P : luka jalan lahir
Q : tertusuk tusuk
R : luka perineum
S:4
T : hilang timbuL
 Data Obyektif : Wajah pasien terlihat meringis saat nyeri timbul ,
Terdapat rupture pada perineum derajat 1, luka jahitan sebanyak
4cm
B. ANALISA DATA
NO Hari/tanggal Data Problem Kemungkinan
penyebab
1. 21 mei 2021 DS: Pasien Nyeri akut Agen cedera
mengatakan fisik, Luka
nyeri pada luka episiotomi
jalan lahir post partum
P : luka jalan
lahir
Q : tertusuk
tusuk
R : luka
perineum
S:4
T : hilang timbuL
DO :
- Wajah pasien
terlihat meringis
saat nyeri timbul
- Terdapat
rupture pada
perineum derajat
1
2. 21 mei 2021 DS: Pasien Resiko Trauma
mengatakan infeksi jaringan
terdapat luka
episiotomi
DO: Luka jahitan
4cm , kemerahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Tanggal,Jam Dx keperawatan Ttd

1. 21 mei 2021 Nyeri bd agen cidera fisik,

luka episiotomi post
partum
2. 21 mei 2021 Resiko infeksi bd trauma
jaringan

D. PERENCANAAN
Tgl,ja No Tujuan dan KH Rencana Paraf
m dx. Tindakan
21 mei 1 Setelah dilakukan NIC:
 asuhan keperawatan 1. Kaji nyeri
selama 3x24 jam dengan
NOC : Tingkat komprehensif
kenyamanan Kriteria meliputi
Hasil : PQRST
1. Pasien 2. Obs reaksi
melaporkan nyeri verbal dan
berkurang non verbal
2. Skala nyeri 2-3 3. Monitor
3. Pasien tampak tanda-tanda
rileks Vital
4. Pasien dapat 4. Kurangi
istirahat dan tidur faktor
5. Tanda tanda vital presipitasi
dalam batas normal nyeri
5. Ajarkan
teknik
relaksasi
nafas dalam
6. Tingkatkan
istirahat
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
dengan tepat
21 mei 2 Setelah dilakukan NIC:
asuhan keperawatan 1. Kaji keadaan
selama 3x24 NOC : kulit
Knowledge : 2. Bersihkan
Infection control lingkungan
Kriteria Hasil : setelah
1. Klien bebas dari dipakai
tanda dan gejala pasien lain
infeksi 3. Instruksikan
2. Mendeskripsikan pada
proses penularan pengunjung
penyakit, factor yang untuk
mempengaruhi mencuci
penularan serta tangan
penatalaksanaannya setelah dan
, 3. Menunjukkan sesudah
kemampuan untuk mengunjungi
mencegah timbulnya pasien
infeksi 4. Cuci tangan
4. Jumlah leukosit setelah dan
dalam batas normal sesudah
5. Menunjukkan melakukan
perilaku hidup sehat tindakan
5. Pertahankan
lingkungan
 aseptik
selama
pemasangan
alat
6. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
E. PEAKSANAAN
NO Tgl/jam Tindakan Respon Paraf
DX
1. 21 mei  Mengkaji nyeri  S: p: luka
07.30 dengan komprehnsif jalan lahir Q:
PQRST tertusuk
R: jalan lahir
perenium
S: 4
T: hilang
timbul
08.00  Mengobservasi KU  Wajah
pasien pasien
meringis jika
nyeri timbul
 Monitor TTV  TD: 110/70
N:
08.00 80X/menit
Rr:20x/menit
S: 36
08.30  Mengajarkan teknik  Pasien
relaksasi mengerti
dan
melakukan
relaksasi
nafas dalam
10.00  Memberikan obat  Pasien
analgetik bersedia
dan
kooperatif
11.00
 Melakukan  Tidak ada
perawatan luka tanda
perenium kemerahan
12.00
 Mencuci tangan  Pasien
sesudah dan mengerti
sebelum melakukan pentingnya
13.00
tindakan mencuci
tangan
 Memberikan obat  Amoxilin
 antibiotik 500mg
 Tidak ada
 Mengkaji keadaan tanda tanda
kulit perenium infeksi
2. 22 mei  Obs KU Pasien  Pasien
07.00 mengatakn
kadang-
kadang
masih nyeri
08.00  Monitor TTV  Td : 115/98
N:
82x/menit
Rr:
20x/menit
S: 36
09.00  Melakukan  Tidak ada
perawatan luka tanda infeksi
perenium
 Mengkaji skala nyeri  : p: luka
jalan lahir Q:
tertusuk
R: jalan lahir
perenium
S: 2
T: hilang
10.00 timbul
 Melakukan cuci  Pasien
tangan sesudah dan mengerti
sebelum melakukan pentingnya
tindakan mencuci
12.00 tangan

 Memberikan obat  Paracetamol

analgetik dan 500mg
antibiotik  Amoxilin
500mg
F. EVALUASI
Hari dx. Evaluasi Ttd
ke keperawatan
2 dx. 1 S: pasien mengatakn nyeri
luka post partum
P: luka jalan lahir
Q: tertusuk
R: luka perenium
S: 4
T: hilang gtimbul
O: wajah pasien meringis
kesakitaan saat nyeri timbul
TD: 110/80
 N: 80X/menit
Rr: 20x/menit
S: 36
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara
komprehensif PQRST
- Monitor TTV
- Ajarkan relaksasi nafas
dalam
2 Dx 2 S: Pasien mengatakan ada
luka episiotomi
O:
- tidak ada kemerahan ,
tidak ada bengkak sekitar
perenium
- Pasien dan keluarga
mencuci tangan
- Pasien mengkonsumsi
amoxillin 500mg tablet
A: resiko infeksi bd trauma
jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji keadaan kulit, warna
dan tekstur
- Cuci tangan sesudah dan
sebelum melakukan
tindakan