NAMA

No ANAK :
Deskripsi Item Skor Keterangan
UMUR :
INSTRUKSI : Silahkan berdiri. Cobalah untuk tidak menggunakan support
tangan anda.
1. Duduk ke berdiri 0 Membutuhkan bantuan sedang sampai
BB maksimal untuk dapat berdiri

1 Membutuhkan bantuan minimal unutuk

CB berdiri stabil
2 Mampu berdiri dengan support tangan
MB setelah beberapa kali mencoba

3 Mampu berdiri stabil tetapi menggunakan

BSH bantuan support tangan
4 Mampu tanpa menggunakan tanjgan dan
BSB berdiri stabil
INSTRUKSI : Silahkan berdiri. Cobalah untuk tidak menggunakan support
tangan anda.
2. Berdiri ke duduk 0 Membutuhkan bantuan untuk duduk
BB
1 Duduk secara mandiri teapi dengan gerakan
CB duduk tidak terkontrol

2 Mengontrol gerakan duduk dengan paha

MB belakang menopang kursi

3 Mengontrol gerakan duduk dengan tangan

BSH
4 Duduk aman dengan bantuan minimal
BSB

Instruksi : Atur jarak kursi . Mintalah subyek untuk berpindah

dari kursi yang memiliki sandaran tangan ke kursi tanpa
sandaran atau dari tempat tidur ke kursi.

3. Transfer 0 Membutuhkan lebih dari satu orang untuk

BB membantu

1 Membuthkan satu orang untuk membantu

CB
2 Dapat berpindah dengan aba-aba atau
MB dibawah pengawasan

3 Mampu berpindah dengan aman dan

BSH menggunakan tangan
4 Mampu berpindah dengan aman dan
BSB menggunakan tangan minimal

Instruksi : Silahkan berdiri selama 30 detik tanpa penyangga.

4. Berdiri tanpa bantuan Tidak mampu berdiri 10 detik tanpa

0