RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN LAYANAN AMBULANCE

Nama Pemohon :
No. Hp :
Alamat :
Keperluan : Penjemputan / Penghantaran
Nama Pasien :

Nama Driver :
odo Meter Berangkat :
odo Meter Sampai Tujuan :
Selisih Odometer :
Dengan ditanda tangani permohonan ini maka Pemohon menyetujui segala Ketentuan-
Ketentuan yang berlaku mengenai penggunaan Layanan Ambulance Rs. Mutiara Bunda.
Ketentuan-Ketentuan:
1. Ambulance Gratis Untuk Radius 15 KM
2. Jika Radius lebih dari 15 KM maka selisih lebih dikenakan Tarif Rp.10.000 /Km
( Maximal 20 KM ) Dari Titik Penjemputan /Penghantaran.
3. Jika Radius lebih dari 15-20 KM maka berlaku Tarif Normal
4. Radius ditentukan melalui Odometer Mobil Ambulance

Banjar Agung……………
Pemohon Petugas Call center Driver

(……………………..) (……………………..) (……………………..)