SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

RIWAYAT PENGKAJIAN NEONATUS / PERINATAL

A. DATA DEMOGRAFI

Nama : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………
Diagnosa medis : ……………………………………………………

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT KELAHIRAN

1. Antenatal
a. ANC : …………………………………..
b. TT : …………………………………..
c. Masalah Kehamilan : …………………………………..
d. Penyakit yang menyertai kehamilan : …………………………………..

2. Intranatal :
a. Umur kehamilan :......................................Minggu
b. Kondisi kelahiran berdasarkan BB : …………………………………..
c. Jenis Persalinan : …………………………………..
d. Penolong persalinan : …………………………………..
e. Letak bayi :
f. Komplikasi :

3. Pos Natal
a. Berat badan lahir : ……………………… gram
b. Panjang badan : ……………………… cm
c. Lingkar kepala : ……………………….cm
d. Lingkar dada : ………………………. cm
e. Lingkar lengan atas : ………………………. cm
f. Lingkar perut : ………………………. cm
g. Trauma lahir : ……………………………………….

h. APGAR Score

i. Usaha
1 nafas
 j. Riwayat :
imunisasi APGAR/MENIT 1 5 10
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiration
Total score

: ……………………………………….
: ……………………………………….

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEPALA
a. Bentuk : ………………………………………........................................................
b. Sutura : ………………………………………........................................................
2. MATA
a. Konjungtiva : ………………………………………........................................................
b. Bentuk : ………………………………………........................................................
c. Sklera : ………………………………………........................................................
d. Pupil : ………………………………………........................................................
3. TELINGA : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
4. HIDUNG : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
5. MULUT
a. keadaan : ………………………………………........................................................
b. reflek isap : ………………………………………........................................................
c. reflek telan : ………………………………………........................................................
d. bentuk mulut : ………………………………………........................................................
6. DADA : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
7. PERUT
a. Bentuk : ………………………………………........................................................
b. Tali pusat : ………………………………………........................................................
8. ANOGENETALIA
a. Jenis Kelamin : ………………………………………........................................................
b. Anus : ………………………………………........................................................
9. EKSTREMITAS
a. Atas dan bawah : ………………………………………........................................................
b. Bentuk : ………………………………………........................................................
c. ROM : ………………………………………........................................................

2
10. SISTEM PERNAFASAN (B1 : BREATHING )
a. Usaha Nafas : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
b. Frekuensi nafas : ………………….x/mnt
c. Tipe nafas : ………………………………………........................................................
d. Suara nafas : ………………………………………........................................................
e. Down score Indikator Score
Frekuensi pernafasan
Retraksi
Sianosis
Air entry
Merintih
Total score

f. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................

………………………………………........................................................

B. SISTEM PEMBULUH DARAH (B2 : BLEEDING)

a. Bunyi jantung : ………………………………………........................................................
b. Irama jantung : ………………………………………........................................................
c. CRT : ………………………………………........................................................
d. Akral : ………………………………………........................................................
e. Nadi : frekuensi………x/menit, ............................................................................
f. Suhu : ……………………..............°C
g. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................

C. SISTEM PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

a. Kesadaran : ………………………………………........................................................
b. Reflek : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
c. Kejang : ………………………………………........................................................
d. Reflek cahaya : Kanan : ……………………………........................................................
Kiri : ……………………………........................................................
e. Pengerakan : Kaki kiri : …………………………........................................................
Kaki kanan : ………………………............................................................
Tangan kanan : ....……………………........................................................
Tangan kiri : …………………………........................................................
f. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
D. SISTEM PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)
a. Buang air kecil : ………………………………………........................................................

b. Warna : ………………………………………........................................................
c. Frekuensi : ………………………………………........................................................
d. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................

E. SISTEM PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)

a. Buang air besar
1. Frekuensi : ………………………………………........................................................
2. Konsistensi : ………………………………………........................................................
3. Warna : ………………………………………........................................................
4. Mekoneum : ………………………………………........................................................
b. Abdomen : ………………………………………........................................................
c. Peristaltik : ………………………………………........................................................
d. Pembesaran lien : ………………………………………........................................................
e. Pembesaran hepar : ………………………………………........................................................
f. Minum : ………………………………………........................................................
g. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................

F. TULANG – OTOT – INTEGUMENT (B 6 : BONE)

a. Kemampuan penggerakan : ………………………………………........................................................
sendi / otot / tulang
b. Kekuatan otot : ………………………………………........................................................
c. Odema : ………………………………………........................................................
d. Tulang belakang : ………………………………………........................................................
e. Kulit : ………………………………………........................................................
f. Turgor : ………………………………………........................................................
g. Luka / lesi : ………………………………………........................................................
h. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................

G. SISTEM ENDOKRIN
a. Hipoglikemia : ………………………………………........................................................
b. Hiperglikemia : ………………………………………........................................................
c. Masalah keperawatan : ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................

H. PSIKOSOSIAL
a. Status anak : ………………………………………........................................................
b. Respon orang tua : ………………………………………........................................................
 c. Hubungan orang tua – bayi
d. Masalah keperawatan
I. ORIENTASI
a. Orang tua mengerti tentang
penyakit anak
b. Administrasi dan
pembayaran
c. Konsultasi dokter
d. Jam berkunjung
e. Ruang tunggu
f. Jam meneteki/ menyusui
g. Masalah keperawatan
h. Ballard score
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis :
1. Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
: ………………………………………........................................................
………………………………………........................................................
Pemeriksaan score
Neuromuskuler
a. Postur/sikap tubuh
b. jendela pergelangan tangan
c. Gerakan lengan membalik
d. Sudut poplitea
e. Tanda Selempang
f. Tumit ke telinga
Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
b. Lanugo
c. Permukaan plantar
d. Payudara
e. Mata/telinga
f. Genetalia
Total score neuromuskuler dan pemeriksaan fisik
Weeks
 2. Rontgen
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
3. ECG
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

4. USG
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
5. Lain - lain
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

( )
 ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………….

Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….

Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

9
10
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
 FORMAT PENYULUHAN
KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI