LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Nn. “D” Pekerjaan : Tidak Bekerja
Umur : 24 Tahun No. RM : 00-06-42
Alamat : Jl. Andi Djema Tgl masuk : 20 April 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 20 April 2021
Dx. Medis : ISPA + Observasi febris
2. Tindakan Pra Hospital
a. CPR g. Nasopharingeal airway
b. Oksigen h. Suction
c. Infus i. Bebat tekan
d. NGT j. Bidai
e. ETT k.Penjahitan
f. Oropharingeal airway l. obat – obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama :
Demam
b. Riwayat keluhan utama :
Demam dialami sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala, flu, mual(+),
batuk sesekali tidak ada berdahak.
c. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 98 x/i
0
SB : 38,4 C
P : 18 x/i
SPO2 : 99 %
d. Berat Badan :
BB : 53 Kg
TB : 158 cm
4. Pengkajian primer : (pengkajian Airway, Breathing, Circulation, dan Disability)
 Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
 Breathing : tidak ada gangguan irama pernafasan, frekuensi 18x/menit
 Circulation : terjadi perdarahan pada luka dijari tangan tapi masih dalam batas
normal,irama nadi teratur dengan frekuensi 98x/menit, tekanan darah normal TD
110/80mmHg
 Disability : kesadaran pasien Compos Mentis GCS: 15
5. Pengkajian sekunder : (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
 Kepala : Nyeri Kepala
 Mata : Normal
 Telinga : Normal
 Hidung : Normal
 Tenggorokan : Normal
 Leher : Normal
 Dada : Normal
 Jantung : Normal
 Paru : Normal, Ronchie (-), Wheezing (-),
 Perut : Nyeri tekan epigastric (-), Peristaltik usus (+) kesan positif
 Hati : Normal
 Limpa : Normal
 Punggung : Normal
 Genetalia : Normal
 Ekstremitas : Normal
6. Pemeriksaan penunjang : (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT Scan, dll)
 Darah Rutin : WBC 7,3 RBC 4,2 HBG : 11,8 HCT 35.00 PLT 218 Neut% 78,8
 Foto thorax : Aspek Bronchitis
 Rapid antigen : Negatif
7. Terapi Medikasi : (meliputi nama obat, jenis obat, dosis, rute pemberian, indikasi)
 IVFD RL 28 tpm
 Paracetamol 500mg/8jam/drips
 Neurosanbe 1 amp/24/drips
 Histapan 2x500mg/PO
 Azitromicin 1x500mg/PO
 Omeprazole 2x40mg/PO
 Ondansentron 4mg/iv/8jam
 Santagesik 1amp/iv/12jam