Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Mardianto Hutagaol

    Diunggah oleh

    Raysyah Rahma Dhani Hasibuan
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    MARDIANTO HUTAGAOL

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Mardianto Hutagaol

    Diunggah oleh

    Raysyah Rahma Dhani Hasibuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-CJ3Q2CRA

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 24-06-2021
    No. Tiket : P-CJ3Q2CRA
    NIK : 1213060104780002
    Nama Sasaran : MARDIANTO HUTAGAOL
    Tanggal Lahir : 01-04-1978
    Faskes : SIHEPENG - 02190102
    Alamat : SIBARUANG KEC. SIABU KAB. MANDAILING NATAL
    No. Handphone : 081370992252
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
    Profesi : MASYARAKAT UMUM

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
    sebenarnya.
    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    PEBRIANI HARAHAP MARDIANTO HUTAGAOL

    24/06/2021 11:18:48 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai