KUESIONER INTERVENSI BALITA

NAMA BALITA :
NAMA AYAH/IBU :
TANGGAL :

FAKTOR DETERMINAN BELUM ADA DATA YA TIDAK

JKN / BPJS

AIR BERSIH

JAMBAN SEHAT

IMUNISASI

MEROKOK (KELUARGA)

KECACINGAN

FAKTOR DETERMINAN BELUM ADA DATA YA TIDAK

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

PENDIDIKAN ORANG TUA TIDAK TAMAT SD/ SD SMP/SMA D3/S1/S2

AYAH

IBU

PEKERJAAN ORANG TUA

AYAH

IBU

PENDAPATAN KELUARGA Rp. / Bulan

Petugas Lapangan,

(.......................................)