SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : Usia: tahun bulan
Jenis Kelamin :
Nomor PesertaUjian :
Formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Lokasi Penempatan :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jombang
Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kabupaten
Jombang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari saya
tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jombang dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jombang, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama terang)