Prodi Sarjana Keperawatan

STIKes Sukabumi

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama 2.5
pasien.
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai 2.5
pasien
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA:
1. Menanyakan keluhan utama klien 10
2. Melakukan kegiatan dengan baik dan sesuai
dengan rencana 10
B
3. Memberikan kesempatan pada klien untuk
bertanya 5

4. Meminta klien untuk mengulanginya 10

5. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5
Prodi Sarjana Keperawatan
STIKes Sukabumi

1.1. Data Subjektif

1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka
D 2.5
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga
privasi 5

TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti
E dan dipahami oleh klien 2.5

2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )