PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Gunungkencana-Bojongmanik Kode Pos 42354

SURAT KETERANGAN NON DISABILITAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Dokter Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Unit Kerja : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratih Wulandari
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 31 Juli 1993
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Permpuan
Alamat : Kp.Cisempur RT 001/RW 001, Desa Sukanegara, Kec. Gunungkencana
Kab. Lebak, Prop. Banten,

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar –
benar dalam kedaan Sehat dan tidak mempunyai riwayat Disabilitas.

Demikian surat keterangan non Disabilitas ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gunungkencana, 05 Juli 2021
Dokter UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Rawat Inap
Gunungkencana

……………………………
NIP. ………………………