PELAPORAN PROGRAM

KESELAMATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN

No. Dokumen :
Dafta No. Revisi :
r Tanggal Terbit : 3 Maret 2017
Tilik Halaman :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
H. Ashabul Yamin, SKM
SUNGAI RAYA
NIP. 19760511 199703 1 003
KABUPATEN HULU
SUNGAI SELATAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N0
Kegiatan Ya Tidak Ket.
.
1. Apakah Petugas membuat format pencatatan laporan hasil
pelaksanaan kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja di
laboratorium?
2. Apakah Petugas melakukan pencatatan tanda terima
bahan berbahaya dan beracun di laboratorium?
3. Apakah Petugas melakukan pencatatan pengelolaan
limbah medis?
4. Apakah Petugas melakukan pencatatan pembuangan
limbah medis dan limbah berbahaya?
5. Apakah Petugas mencatat secara rinci setiap kecelakaan
kerja yang terjadi di laboratorium?
6. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pelaksanaan
kegiatan K3 kepada Tim pengelola K3 di puskesmas?
7. Apakah Petugas melaporkan kegiatan pelaksanaan K3 di
puskesmas secara rutin (bulanan)?
8. Apakah Petugas melaporkan secara khusus pelaksanaan
program keselamatan kepada tim K3 di puskesmas
apabila terjadi kecelakaan kerja di laboratorium?
9. Apakah Petugas mencatat hasil verifikasi Tim K3 pada
saat pelaporan pelaksaan K3 di laboratorium?
10. Apakah Petugas menyimpan semua berkas dokumen yang
telah diverifikasi oleh pengelola K3?

Compliance Rate :...............................%

Ket. Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Yax100%

Σ Ya+Tidak

(Sumber: Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi,2015)