Lampiran 5

KPSP PADA BALITA UMUR 30 BULAN (2,5 Tahun)

Petunjuk pengisian : beri tanda “√” pada jawaban yang anda inginkan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya seperti baju, Gerak halus,

rok, celanannya? (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai). sosialisasi dan
kemandirian
2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawan YA Gerak kasar
jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak memperbolehkan anak naik tangga atau
anak harus berpegangan pada seseorang.
3 Tanpa bimbingan, petunjuk, atau bantuan anda, Bicara dan bahasa
dapatkah anak menunjukkan dengan benar paling
sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung,
mulut, atau bagian badan yang lain)?
4 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak Sosialisasi dan
tumpah? kemandirian
5 Dapatkah anak membantu memungut mainannya Bicara dan bahasa
sendiri atau membantu mengangkat piring jika
diminta?
6 Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola Gerak kasar
tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun?
Mendorong tidak ikut dinilai.
7 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas Gerak halus
tanpa bantuan atau petunjuk?
8 Dapatkah anak meletakkan empat buah kubus satu Gerak halus
persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm.
9 Dapatkah anak menggunakan dua kata pada saat Bicara dan bahasa
berbicara, seperti “minum-minum”, “mau tidur”?
“terima kasih”, dan “Daaadaaagh” tidak ikut dinilai.
10 Apakah anak dapat menyebut dua diantara gambar- Bicara dan bahasa
gambar ini tanpa bantuan?

(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

Jumlah total 10
Sumber: (Sulistyawati, 2014)

KPSP PADA BALITA UMUR 36 BULAN (3 Tahun)

Petunjuk pengisian : beri tanda “√” pada jawaban yang anda inginkan.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret Gerak halus

kertas tanpa bantuan/petunjuk?

2 Dapatkah anak meletakkan empat buah kubus satu Gerak halus

persatu di atas kubus yang lan tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2,5-
5cm.
3 Dapatkah anak menggunakan dua kata pada saat Bicara dan
berbicara, seperti “minta minum”, “mau tidur”? bahasa
“terima kasih”dan “daadaaagh”tidak ikut dinilai.
4 Apakah anak dapat menyebut dua diantara Bicara dan
gambar-gambar ini tanpa bantuan? bahasa

(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut

dinilai)
5 Dapatkah anak melempar bola lurus kearah perut Gerak kasar
atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6 Ikuti perintah dengan ini dengan seksama. Jangan Bicara dan
memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada bahasa
saat memberikan perintah berikut ini. “letakkan
kertas ini di lantai”. Letakkan kertas ini di kursi”.
“berikan kertas ini kepada ibu”. Dapatkah anak
melaksanakan ketiga perintah tadi?
7 Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang- Gerak halus
kurangnya 2,5 cm. Suruh anak menggambar garis
lain di samping garis ini.

8 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerak kasar

lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lembar kertas dengan mengangkat kedua kakinya
secar bersamaan tanpa didahului lari?

9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan

kemandirian

10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar

 sedikitnya tiga meter?

Jumlah total 10

Sumber: (Sulistyawati, 2014)

KPSP PADA BALITA UMUR 42 BULAN (3,5 Tahun)

Petunjuk pengisian : beri tanda “√” pada jawaban yang anda inginkan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? sosialisasi dan

kemandiriaan
2 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar
sedikitnya tiga meter?
3 Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi dan
mengeringkan tangannya dengan baik sehungga kemandirian
anda tidak perlu mengulanginya?
4 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerak kasar
Jika perlu, tunjukkan caranya dan beri anak anda
melakukan kesempatan melakukannya tiga kali.
Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya
dalam waktu dua detik atau lebih?
5 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini Gerak kasar
dilantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didauhuli lari.
6 Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh
ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran.

7 Dapatkah anak meletakkan delapan buah kubus Gerak halus

satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan
kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran
2,5-5 cm.
8 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular Sosialisasi dan
naga, atau permainan lain yang ia ikut bermain kemandirian
dengan mengikuti aturan bermain?
9 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, baju, Sosialisasi dan
atau kaos kaki tanpa dibantu?(tidak termasuk kemandirian
memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang).
Jumlah total 9
Sumber: (Sulistyawati, 2014)
KPSP PADA BALITA UMUR 48 BULAN (4 Tahun)
Petunjuk pengisian : beri tanda “√” pada jawaban yang anda inginkan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar

sedikitnya tiga meter?
2 Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi dan
megeringkan tangannya dengan baik sehingga kemandirian
anda tidak perlu mengulanginya?
3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerak kasar
Jika perlu, tunjukkan caranya dan beri anak anda
melakukan kesempatan melakukannya tiga kali.
Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya
dalam waktu dua detik atau lebih?
4 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini Gerak kasar
dilantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didauhuli lari.
5 Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh
ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran.

6 Dapatkah anak meletakkan delapan buah kubus Gerak halus

satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan
kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran
2,5-5 cm.
7 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular Sosialisasi dan
naga, atau permainan lain yang ia ikut bermain kemandirian
dengan mengikuti aturan bermain?
8 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, baju, Sosialisasi dan
atau kaos kaki tanpa dibantu?(tidak termasuk kemandirian
memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang).
9 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya Bicara dan
tnpa dibantu? Jawab tidak jika ia hanya bahasa
menyebutkan namanya atau pengucapannya sulit
dimengerti.
Jumlah total 9
Sumber: (Sulistyawati, 2014)

KPSP PADA BALITA UMUR 54 BULAN (4,5 Tahun)

Petunjuk pengisian : beri tanda “√” pada jawaban yang anda inginkan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Dapatkah anak meletakkan delapan buah kubus Gerak halus

satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan
kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran
2,5-5 cm.
2 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular Sosialisasi dan
naga, atau permainan lain yang ia ikut bermain kemandirian
dengan mengikuti aturan bermain?
3 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, baju, Sosialisasi dan
atau kaos kaki tanpa dibantu?(tidak termasuk kemandirian
memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang
4 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya Bicara dan
tnpa dibantu? Jawab tidak jika ia hanya bahasa
menyebutkan namanya atau pengucapannya sulit
dimengerti.
5 Isi titik di bawah ini dengan jawaban anak. jangan Bicara dan
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. bahasa
“apakah yang kamu lakukan jika kedinginan?”...
“apa yang kamu lakukan jika lapar?”..... “apa yang
kamu lakukan jika kamu lelah?”.... jawab YA bila
anak menjawab ketiga pertanyaan dengan benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika
kedinginan, jawaban yang benar adalah
“menggigil”, “pakai mantel”, atau masuk kedalam
rumah”. Jika lapar jawaban yang benar adalah
“makan”. Jika lelah,jawaban yang benar
“mengantuk”, “tidur”, “tidur”, berbaring/tidur-
tiduran”, “istirahat”,atau “diam sejenak.”
6 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau Sosialisasi dan
pakaian boneka? kemandirian

7 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerak kasar

Jika perlu, tunjukkan caranya dan beri anak anda
melakukan kesempatan melakukannya tiga kali.
Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya
dalam waktu enam detik atau lebih?

8 Jangan mengoreksi atau membantu anak. Jangan Gerak kasar

menyebutkan “lebih panjang”. Perlihatkan gambar
kedua garis ini pada anak. Tanyaka “mana garis
yang lebih panjang?” minta anak menunjukkan
garis yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk,
putar lembar lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anaka dapat menunjuk garis yang lebih
panjang sebanyak tiga kali dengan benar?

9 Jangan membantu anak dan jangan beritahu nama Gerak halus

 gambar ini. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan
tiga kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

10 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan diberi Bicara dan

isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat bahasa
memberikan perintah berikut ini. “letakkan kertas
ini di atas lantai”. “letakkan kertas ini di bawah
kursi”. “letakkan kertas ini di depan kamu”.
“letakkan kertass ini di belakang kamu”. Jawab
YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di
bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.

Jumlah total 10

Sumber: (Sulistyawati, 2014)

KPSP PADA BALITA UMUR 60 BULAN (5 Tahun)

Petunjuk pengisian : beri tanda “√” pada jawaban yang anda inginkan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Isi titik di bawah ini dengan jawaban anak. jangan Bicara dan
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. bahasa
“apakah yang kamu lakukan jika kedinginan?”...
“apa yang kamu lakukan jika lapar?”..... “apa yang
kamu lakukan jika kamu lelah?”.... jawab YA bila
anak menjawab ketiga pertanyaan dengan benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika
kedinginan, jawaban yang benar adalah
“menggigil”, “pakai mantel”, atau masuk kedalam
rumah”. Jika lapar jawaban yang benar adalah
“makan”. Jika lelah, jawaban yang benar
“mengantuk”, “tidur”, “ tidur”, berbaring/tidur-
 tiduran”, “istirahat”,atau “diam sejenak.”
2 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau Sosialisasi dan
pakaian boneka? kemandirian

3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerak kasar

Jika perlu, tunjukkan caranya dan beri anak anda
melakukan kesempatan melakukannya tiga kali.
Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya
dalam waktu enam detik atau lebih?
4 Jangan mengoreksi atau membantu anak. Jangan Gerak halus
menyebutkan “lebih panjang”. Perlihatkan gambar
kedua garis ini pada anak. Tanyaka “mana garis
yang lebih panjang?” minta anak menunjukkan
garis yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk,
putar lembar lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anaka dapat menunjuk garis yang lebih
panjang sebanyak tiga kali dengan benar?

5 Jangan membantu anak dan jangan beritahu nama Gerak halus

gambar ini. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan
tiga kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan diberi Bicara dan

isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat bahasa
memberikan perintah berikut ini. “letakkan kertas
ini di atas lantai”. “letakkan kertas ini di bawah
kursi”. “letakkan kertas ini di depan kamu”.
“letakkan kertass ini di belakang kamu”. Jawab
YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di
bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.
7 Apakah anak bereaksi dengan tenang atau tidak Sosialisasi dan
rewel (tanapa menangis atau meggelayut pada kemandirian
anda) pada saat anda meninggalkannya?

8 Jangan menunjuk, membantu, membetulkan, Bicara dan

katakan pada anak, bahasa
“tunjukkansegi empat merah”
“tunjukkan segi empat kuning”
“tunjukkan segi empat biru”
“tunjukkan segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjukkan keempat warna itu

dengan benar?

9 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa Gerak kasar

kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua
kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat
melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

Jumlah total 9

Sumber: (Sulistyawati, 2014)