SUBJECTIVE 3/12/2020 jam 10.05 wita Tn.

S 59 tahun

KU: Nyeri perut

RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit,
nyeri seperti ditusuk tusuk dan semakin memberat setelah makan ikan bakar , rasa pahit dan terbakar
pada tenggorokan (-), demam (-), sesak (-), mual (+) muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD : -

*OBJECTIVE*

3/12/2020

Kesadaran: komposmentis , GCS 15

BP: 140/90 mmHg

HR: 88 x/menit

RR: 20 x/menit

SpO2: 95% tanpa nasal kanul

T: 36.1 O C

OBJECTIVE

K/L: Anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-). Peningkatan JVP (-)

Thorax: gerak nafas simetris, Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-). Wheezing (-/-), S1 S2 tunggal regular

Abdomen: distended, BU (+), NT epigastrium (+)

Extremitas: Akral hangat, edema ekstremitas (-/-), CRT <2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (3/12/2020):

Leukosit: 15.6 103/µL

Eritrosit: 4.97 106/µL

Hemoglobin: 15.1 g/dL

Hematokrit 43%

Platelet: 246.000 103/µL

SGOT : 24

SGPT : 29
GDS : 125

Ureum : 37

Creatinin : 1.6

Rapid tes antibody

IgG dan IgM : non reaktif

Foto Polos Abdomen 3 posisi :

Udara usus terdistribusi hingga ke distal

Tidak tampak dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone dan air fluid level

Kedua psoas line dan preperitoneal fat line baik

Tampak osteofit pada CV L1-L5 (spondylosis lumbalis), tulang- tulang lainnya intak

Kesan : tidak tampak kelainan radiologic pada foto polos abdomen

*ASSESMENT*

Abdominal pain ec dyspepsia

*Planning Diagnostic*

Foto BNO 3 posisi

Darah lengkap

Kimia darah

EKG

*Planning Therapy*

IVFD RL 20 tpm

Antrain /amp IV

Ondasentron /amp IV

Ranitidin / amp IV

MRS