1 PB
1 PB
2020;8(2):229-236
Terakreditasi Nasional: SK Dirjen Penguatan Riset dan Pengembangan DOI: https://doi.org/10.35790/ecl.8.2.2020.30539
KemenRistekdikti RI No. 28/E/KPT/2019 Available from: https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic
1
PPDS Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado
2
Divisi Gastroenterologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sam
Ratulangi Manado
3
Rumah Sakit Siloam Manado
Email: mersypadang17@gmail.com
Abstract: Colorectal cancer (CRC) is a malignancy originated from the colon tissue which starts
in the large intestine and rectum. In 2018, colorectal cancer was ranked fourth of the total
malignancy in Indonesia with the number of cases of 30,017 (8.6% of the total cancer cases in
Indonesia). We reported a case of colon cancer (adenocarcinoma) in a female aged 34 years.
Diagnosis was based on anamnesis of the presence of liquid bowel movements along with blood,
intermittent abdominal pain, and change of defecation pattern. Physical examination obtained
tenderness in epigastric and hypochondriac right button regions. Colonoscopy was performed
and revealed a colonic tumor suspicious of adenocarcinoma, suspected chronic colitis, and
internal hemorrhoid. Pathological examination of the tumor tissue resulted in colonic
adenocarcinoma (moderate differentiation). The management of this patient was extensive
resection with anastomosis and was planned for adjuvant therapy.
Keywords: adenocarcinoma colon cancer, colorectal cancer
Abstrak: Kanker kolorektal (KKR) adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar,
yang menyerang usus besar dan rektum. Di Indonesia pada tahun 2018, kanker kolorektal
menduduki posisi keempat dari keseluruhan diagnosis kanker dengan jumlah kasus 30.017
(8,6% dari seluruh kasus kanker di Indonesia). Kami melaporkan sebuah kasus kanker kolon
(adenokarsinoma) pada seorang perempuan usia 34 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis adanya buang air besar cair diserta darah, nyeri perut hilang timbul, perubahan pola
defekasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dan nyeri tekan bagian
hipocondria kanan. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan kolonoskopi dan didapatkan hasil
tumor kolon curiga adenocarcinoma, kolitis kronik curiga kolitis ulseratif, dan hemoroid interna.
Hasil patologi anatomi dari kolonoskopi yaitu kolitis kronis dengan displasia kolon ascenden dan
hasil patologi anatomi jaringan tumor berupa adenokarsinoma kolon (diferensiasi sedang).
Tatalaksana yang diberikan untuk pada pasien ini berupa tindakan reseksi luas dengan
anastomosis dan direncanakan untuk terapi adjuvan.
Kata kunci: adenokarsinoma kolon, kanker kolorektal
229
230 e-CliniC, Volume 8, Nomor 2, Juli-Desember 2020, hlm. 229-236
keseluruhan diagnosis kanker dan mendu- ting untuk pasien dengan risiko tinggi.
duki peringkat kedua sebagai penyebab Studi menunjukkan bahwa pada kasus
kematian karena kanker (881.000 kematian KKR operasi yang diikuti oleh kemoterapi
ditahun 2018). Di Indonesia pada tahun 5-FU berbasis adjuvan memberikan ma-
2018, kanker kolorektal menduduki posisi faat dalam hal kelangsungan hidup bebas
keempat dengan jumlah kasus 30.017 penyakit.6 Mengingat tingginya kejadian
(8,6% dari total seluruh kasus kanker di kasus KKR serta mortalitasnya di seluruh
Indonesia).3 dunia maka berikut ini dipaparkan sebuah
Sampai saat ini penyebab KKR tidak kasus seorang pasien dengan kanker
diketahui dengan pasti. Terdapat beberapa kolorektal.
faktor risiko yang menyebabkan seseorang
akan rentan terkena KKR yaitu polip kolo- LAPORAN KASUS
rektal, riwayat KKR pada keluarga, kelain- Seorang pasien perempuan WO, usia
an genetik, penyakit inflamasi usus, mero- 34 tahun, suku Bolaang Mongondow,
kok, konsumsi alkohol berlebihan, konsum- alamat Kotamobagu, pekerjaan ibu rumah
si tinggi daging merah dan daging olahan, tangga, agama Islam, masuk Rumah Sakit
obesitas, diabetes melitus, infeksi Helico- Siloam Manado pada tanggal 29 Januari
bacter pylori dan Fusobacterium spp.4 2020 dengan keluhan utama buang air
Diagnosa KKR ditegakkan berdasar- besar cair berdarah. Buang air besar cair
kan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan bercampur darah dialami pasien sejak 3
pemeriksaan penunjang. Keluhan utama bulan terakhir. Buang air besar disertai
serta pemeriksaan fisik yang sering ditemu- dengan darah segar dan terkadang terasa
kan pada semua usia berupa perdarahan nyeri saat hendak buang air besar. Sebelum
per-anum disertai peningkatan frekuensi mulai buang air besar cair berdarah pasien
defekasi dan/atau diare selama minimal 6 sering sulit buang air besar, sekalipun rasa
minggu, teraba massa pada fossa iliaka ingin buang air besar ada tetapi tinja tidak
dekstra, adanya tanda-tanda obstruksi bisa keluar. Nyeri perut hilang timbul yang
mekanik, dan anemia defisiensi besi. Pada berulang sejak 6 bulan terakhir. Nyeri perut
pasien di atas 60 tahun adanya perdarahan seperti melilit terutama saat malam hari.
per-anum tanpa diserta gejala anal atau Pasien hanya minum obat lambung saat
adanya peningkatan frekuensi defekasi atau merasakan nyeri perut tersebut. Penurunan
diare selama minimal 6 minggu dapat berat badan tidak ada. Mual dirasakan 2
dicurigai ke arah KKR. Pemeriksaan colok minggu terakhir, tidak disertai muntah.
dubur sebaiknya dilakukan pada setiap Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk,
pasien dengan gejala anorektal dengan dan sesak nafas. Saat ini pasien sedang
tujuan menilai keutuhan sfingter ani dan hamil pertama dengan usia kehamilan 8
menetapkan ukuran serta derajat fiksasi minggu. Pasien merupakan pasien konsul
tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal.5 dari Bagian Bedah untuk evaluasi lebih
Pemeriksaan penunjang untuk KKR lanjut karena kecurigaan keganasan pada
antara lain pemeriksaan darah, darah samar saluran cerna.
feses, serta pemeriksaan radiologi yang Riwayat penyakit hipertensi, diabetes,
disarankan seperti enema dengan Double kolesterol, hati, asam urat, ginjal dan paru
Contrast, CT Scan abdomen dan pemerik- disangkal oleh pasien. Mengenai riwayat
saan kolonoskopi untuk membantu mene- kebiasaan, pasien tidak merokok dan tidak
gakkan diagnosis.5 mengonsumsi alcohol. Riwayat kebiasaan
Pilihan terapi pada KKR antara lain mengonsumsi makanan dengan jumlah
terapi operasi dan kemoterapi adjuvan. serat yang rendah, pasien lebih suka makan
Terapi operasi seperti reseksi total dari daging dan ikan dalam jumlah yang banyak
tumor apabila memungkinkan lalu dilaku- dibandingkan sayur dan buah-buahan.
kan biopsi untuk penilaian metastasis. Tidak ada anggota keluarga yang meng-
Kemoterapi adjuvan memiliki peran pen- alami penyakit serupa. Riwayat alergi obat
Padang, Rotty: Adenokarsinoma kolon: Laporan kasus 231
risiko 30% lebih tinggi pada KKR; serta buang air besar, tenesmus, serta anemia.
infeksi Helicobacter pylori dan Fuso- Pada kasus KKR dilakukan pemerik-
bacterium spp.9 Kolitis ulserativa menye- saan laboratorium darah untuk mengetahui
babkan terjadinya kanker kolon dan paling terdapatnya anemia defisiensi besi. Pan-
banyak terdapat di bagian proksimal dari duan hemoglobin untuk rujukan KKR
kolon, dimulai dengan mikroabses pada menggunakan cut-off di bawah 12 gr/dL
kripta mukosa kolon dan beberapa abses untuk perempuan dan 13 gr/dL untuk laki-
bersatu membentuk ulkus. Pada stadium laki. Beberapa studi mengemukakan bahwa
lanjut timbul pseudopolip yaitu penonjolan kadar zat besi menurun seiring dengan
mukosa kolon di antara ulkus. Perjalanan meningkatnya stadium penyakit KKR, se-
penyakit yang sudah lama, berulang-ulang hingga pasien menjadi lebih anemia, dan
dan lesi luas disertai adanya pseudopolip lebih banyak kekurangan zat besi bersama-
merupakan risiko tinggi terjadinya kanker.10 an dengan perkembangan penyakit. Tren
Pada kasus ini ditemukan pasien memiliki penurunan kadar Hb berkorelasi dengan
faktor risiko berupa konsumsi daging yang tren penurunan serum besi dan kadar trans-
sering disertai rendahnya jumlah serat yang ferin jenuh.13 Pada kasus ini ditemukan
dikonsumsi. Selain itu pada pasien ini adanya anemia berupa kadar Hb 11 gr/dL.
ditemukan adanya gambaran kolitis pada Pada pemeriksaan penunjang sejumlah
hasil kolonoskopi dan kadar fecal calpro- intervensi diagnostik yang berbeda telah
tectin tinggi yang menggambarkan adanya digunakan untuk mendeteksi KKR. Peme-
suatu kolitis ulseratif yang juga merupakan riksaan penunjang seperti kolonoskopi,
salah satu faktor risiko untuk berkem- barium enema/sigmoidoskopi fleksibel dan
bangnya suatu KKR. computerized tomography colonography
Gejala klinis KKR tergantung pada (CT colonography), tetapi strategi diag-
lokalisasi tumor. Gejala paling umum KKR nostik yang optimal untuk KKR belum
yang terlihat ialah sakit perut, perubahan pernah didefinisikan.14 Selama bertahun-
kebiasaan buang air besar, perdarahan tahun kolonoskopi telah dianggap sebagai
rektum, dan anemia defisiensi besi, meski- standar referensi untuk mendiagnosis
pun gejala ini biasanya dapat juga ditemu- kelainan pada kolon. Kolonoskopi dikenal
kan pada penyakit saluran cerna lainnya.9 memiliki sensitivitas (95%) dan spesifisitas
Tumor kolorektal sisi kiri biasanya hadir (99%) paling tinggi untuk deteksi kanker
dengan kebiasaan buang air besar yang dan adenoma pre-malignan serta penyakit
berubah seperti diare, peningkatan frekuen- kolon lainnya.15 Selain itu, kolonoskopi
si, dan obstruksi usus sekunder sampai juga memiliki fasilitas untuk pengambilan
penyempitan lumen progresif, perdarahan sampel biopsi dari lesi yang dicurigai
rektum atau lendir, atau tenesmus. Lesi sisi sehingga meningkatkan akurasi diagnostik
kanan dapat hadir lebih diam-diam dengan dan memungkinkan pengangkatan lengkap
penurunan berat badan, sakit perut atau lesi yang mencurigakan. Dengan endoskopi
massa pada perut bagian kanan, dan terjadi sulit untuk dibedakan jenis-jenis polip
anemia defisiensi zat besi.9,11 Pada tumor secara histologik; oleh karena itu biopsi
terlokalisir di kolon transversum, gejala dan polipektomi penting untuk menegak-
utamanya ialah obstruksi dengan rasa sakit kan diagnosis secara histologik. CT colono-
postprandial di perut, meteorismus dan graphy merupakan pemeriksaan radiologi
diare, serta pada kasus berat dapat terjadi yang lebih baru dimana gambar penampang
ileus dan perforasi. Karsinoma bagian dari perut dan panggul diperoleh mengikuti
rektosigmoid memperlihatkan gejala tenes- persiapan pencahar dan insuflasi dari usus
mus atau nyeri saat buang air besar, besar dengan udara atau karbondioksida.
diameter tinja lebih tipis, dan hemato- CT colonography mungkin mendekati
schezia.12 Pada kasus ini ditemukan adanya sensitivitas kolonoskopi untuk mendeteksi
keluhan buang air besar disertai darah polip yang lebih besar (>1 cm) dan komp-
segar, nyeri perut, adanya perubahan pola likasi yang minimal dikarenakan kurang
234 e-CliniC, Volume 8, Nomor 2, Juli-Desember 2020, hlm. 229-236
invasif dibandingkan kolonoskopi dan tidak secara mikroskopik terdiri dari sediaan
memerlukan sedasi pasien. Pada CT jaringan ujung-ujung eksisi dilapisi oleh
colonography dihasilkan gambar dari se- mukosa intestinalis dengan stroma tanpa
mua organ perut dan panggul; hal ini dapat kelainan tertentu. Sediaan jaringan tumor
memberikan kesempatan temuan klinis terdiri dari proliferasi kelenjar dilapisi oleh
penting kelainan di tempat lainnya.16 Pada beberapa lapis sel epitel yang pleomorfik,
kasus ini dilakukan tindakan kolonoskopi inti atipik, kromatin kasar, tersusun ireguler
dan ditemukan massa berbenjol rapuh, dan infiltratif diantara stroma sampai
mudah berdarah sekitar 75 cm dari anus, lapisan muskular, dan disimpulkan sebagai
menutupi lumen, dan berdasarkan hasil adenokarsinoma kolon (diferensiasi sedang)
patologi anatomi ditemukan kolitis kronis Berdasarkan hasil tersebut, kasus ini dikla-
dengan displasia kolon ascenden. sifikasikan sebagai T3N1M0 yang artinya
Tingkat kesembuhan dan kelangsungan pasien dalam stadium IIIB.
hidup tergantung pada stadium KKR. Penatalaksanaan KKR bersifat multi-
Klasifikasi tahapan kanker digunakan untuk disiplin. Pilihan dan rekomendasi terapi
menentukan luas atau ekstensi kanker dan tergantung pada beberapa faktor Terapi
nilai prognostik pasien. Sistem yang paling bedah merupakan modalitas utama untuk
banyak digunakan ialah sistem TNM kanker stadium dini dengan tujuan kuratif.
American Joint Committee on Cancer Kemoterapi ialah pilihan pertama pada
(AJCC) 2010.5 Gambaran histologik yang kanker stadium lanjut dengan tujuan
dominan menentukan klasifikasi adenoma. paliatif. Penatalaksanaan kanker kolorektal
Jenis adenoma yang paling sering ialah dibedakan menjadi penatalaksanaan kanker
adenoma tubular (85%), adenoma tubule- kolon dan kanker rektum.5 Pada kasus ini
vilosum (10%), dan adenoma serrata (1%). dilakukan reseksi tumor dan anastomosis
Temuan sel atipik pada adenoma dikelom- ileocolica end to end dan pasien direncana-
pokkan menjadi ringan, sedang, dan berat. kan untuk pemberian kemoterapi adjuvan.
Gambaran atipik berat menunjukkan ada- Tingkat kekambuhan, bertahan hidup,
nya fokus karsinomatosus namun belum dan manajemen berbeda tergantung tahap
menyentuh membran basalis. Bilamana sel KKR. Diagnosis dan penentuan stadium
ganas menembus membran basalis tetapi sangat penting untuk memastikan strategi
tidak melewati muskularis mukosa disebut pengobatan yang benar. Dalam 10 tahun
karsinoma intramukosa.15 Klasifikasi histo- terakhir angka kematian KKR telah menu-
patologik kanker kolorektal oleh World run lebih dari 20% karena meningkatnya
Health Organization dan direkomendasikan perkembangan teknik diagnostik dan opti-
oleh College of American Pathologists malisasi bedah, kemoterapi adjuvan, dan
(CAP) menunjukkan mayoritas kanker juga terapi paliatif. Pemeriksaan kolono-
kolorektal ialah adenokarsinoma no special skopi ditambah dengan biopsi untuk peme-
type.17 Grading karsinoma kolorektal, seca- riksaan histopatologik dianggap sebagai
ra keseluruhan dinilai berdasarkan arsi- baku emas untuk mendiagnosis lesi kolo-
tektur dan sitologi (contoh pleomerfism, rektal. Prosedur ini dapat menentukan loka-
hiperkromatisme, dan produksi musin) lisasi tumor dan kemungkinan eksisi polip
tetapi derajat bentuk kelenjar secara luas endoskopi sehingga secara simultan dapat
yang paling penting dalam grading.18 menunjukkan kesempatan diagnosis dan
Sebagian besar sistem stratifikasi tumor terapeutik. Pada sebagian besar pasien
dibagi atas 4, yaitu: grade 1, well differen- dengan penyakit terlokalisir tumornya,
tiated; grade 2, moderately differentiated; reseksi akan menjadi pengobatan pilihan
grade 3, poorly differentiated; dan grade 4, dengan pertimbangan diberikan kemoterapi
undifferentiated.18 Pada pasien ini ditemu- adjuvan setelah reseksi. Pada pasien
kan hasil biopsi dari tindakan hemikolek- dengan penyakit metastasis akan dipertim-
tomi dekstra didapatkan secara makrosko- bangkan untuk kemoterapi paliatif.19 Pada
pik jaringan usus ukuran 14x9x7 cm dan kasus ini telah dilakukan reseksi dan
Padang, Rotty: Adenokarsinoma kolon: Laporan kasus 235