SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini, karyawan/ti Puskesmas Mon Geudong, dengan ini memberikan kuasa
kepada :

Nama : Cut Dewi Sartika, AM.Keb

No. KTP :
Nip :
Alamat :

Bertindak sebagai Bendahara Akreditasi Puskesmas Mon Geudong.

Untuk melakukan pendebetan dan menerima hasil pendebetan rekening karyawan/ti Puskesmas Mon
Geudong sesuai dengan daftar terlampir . Atas pendebetan tersebut agar dikreditkan ke rekening
nomor :.................. atas nama :..............................................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan
membebaskan PT.Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala tuntutan hukum atau gugatan hukum
yang timbul dikemudian hari atas pendebetan rekening karyawan/ti tersebut.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa