Lampiran 5 Lembar Permohonan Kesediaan Menjadi Responden

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Nama : Mega Rachmawati

NIM : 2014740160

Status : Mahasiswa Akademi Kebidanan Wira Husada Nusantara

Tujuan : Ingin melakukan penelitian yang berjudul

“Hubungan Kejadian Pre Eklampsia Pada Kehamilan Sebelumnya Dengan

Minat Merencanakan Kehamilan Berikutnya di Kabupaten Bojonegoro”

Untuk itu saya meminta bantuan pada ibu untuk menjadi responden
tersebut. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi
responden. Adapun semua informasi yang ibu berikan akan dijaga
kerahasiaannya. Partisipasi ibu dalam penelitian ini adalah kerelaan tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun.

Apabila ibu pernah mengalami pre eklampsia pada kehamilan sebelumnya

bersedia menjadi responden, maka mohon mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan yang telah disediakan.

Demikian surat penghantar ini dibuat, atas perhatian dan partisipasi anda
saya ucapkan terimakasih.

Bojonegoro, 30 Mei 2017

Penulis

35
Lampiran 6 Lembar Persetujuan MenjadiResponden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawahini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dan tujuan penelitian, maka saya

Bersedia / TidakBersedia

Bagi saya untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mega
Rachmawati dengan judul “Hubungan Kejadian Pre Eklampsia Pada Kehamilan
Sebelumnya Dengan Minat Merencanakan Kehamilan di Kabupaten Bojonegoro”

Apabila sesuatu hal terjadi dan merugikan diri saya akibat penelitian ini,
maka saya akan bertanggung jawab atas pilihan saya dan tidak akan menuntut
dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh kerelaan
tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro, …. Mei 2017

Responden

(…………………………..)

36
Lampiran 7
KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Kejadian Pre Eklampsia Pada Kehamilan Sebelumnya Dengan

Minat Merencanakan Kehamilan Berikutnya di Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro

Petunjuk Pengisian :
1. Silang pada nomor yang sesuai dengan kondisi anda yang sebenarnya
2. Kolom nama diisi dengan nama lengkap
3. Kolom alamat diisi dengan alamat lengkap
4. Untuk pengisian tekanan darah dan jumlah proteinuria pada pertnyaan nomor
1 dan 2 dapat dilihat pada buku KIA (Buku Pink)

A. DATA UMUM
Karakteristik Responden
1. Nomor Quesioner :

2. Nama :

3. Umur : ……tahun

4. Pendidikan :

5. Status Pekerjaan : *(Bekerja / Tidak Bekerja)

6. Jumlah Anak :

B. DATA KHUSUS
I. Kejadian Pre Eklampsia Pada Kehamilan Sebelumnya (X)
No Pertanyaan Skor
.
1. Berapakah tekanan darah ibu pada kehamilan
sebelumnya ?
a. 110 - 130 mmHg
b. 140 - 160 mmHg
c. >160 mmHg
2. Berapakah jumlah proteinuria ibu pada kehamilan
sebelumnya ?
a. +1

37
 b. +2
c. +3
3. Apakah pada kehamilan sebelumnya ibu mengalami
bengkak di tubuh ? Jika iya dimana sajakah bengkak
tersebut ?
a. Pada kaki
b. Pada kaki dan tangan
c. Bengkak diseluruh tubuh
Total Skor

II. Minat Merencanakan Kehamilan Berikutnya (Y)

No Skor
Pertanyaan
.
4. Apakah ibu tidak memiliki rencana untuk hamil kembali?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya
5. Apakah ibu mendapat dorongan dari keluarga untuk
tidak hamil kembali ?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya
6. Apakah ibu mendapat komplikasi akibat kejadian pre
eklampsia pada kehamilan sebelumnya ?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya
7. Apakah terdapat kecacatan pada bayi akibat kejadian
pre eklampsia pada kehamilan sebelumnya ?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya
8. Apakah biaya yang dikeluarkan pada saat pre eklampsia
pada kehamilan sebelumnya jumlahnya terlalu besar ?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya

38
9. Apakah ibu merasa takut ketika mengalami kejadian pre
eklampsia pada kehamilan sebelumnya ?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya
10. Apakah ada kecemasan keluarga terhadap resiko yang
ditimbulkan pre eklampsia pada kehamilan sebelumnya?
a. Tidak
b. Sedang
c. Ya
Total Skor

39