BAB 3

TINJAUAN KASUS

Trigger Case CVA Bleeding dengan Gangguan Hemodinamik

Tn.S dibawa ke Rumah Sakit dengan diagnosa medis CVA Bleeding dengan Gangguan
Hemodinamik. Klien MRS diantar oleh keluarga melalui IGD Tgl 05 Mei 2021 dengan keluhan
utama tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran di rumah sejak malam hari, klien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan sebelum dibawa ke IGD RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Keadaan umum lemah, kesadaran somnolen, GCS E2 V2 M2. Diketahui klien memiliki riwayat
hipertensi. Hasil dari pemeriksaan TTV yaitu TD: 164/95 mmHg, RR:26x/mnt, N: 74x/mnt, S: 37oC.
Dari hasil CT scan terdapat perdarahan parietal sinistra kurang lebih 10,3 cc. Pasien saat ini terpasang
O2: NRM 8 lpm dan terpasang NGT. Terapi yang diberikan yaitu infus RL 500 cc/hari 20 tpm, injeksi
citicolin 2x500 mg IV, kalnes 4x1 gr,mannitol 250 cc, injeksi Omz 2x1 ampul iv.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Tanggal MRS : 05/05/2021 Jam Masuk : 07.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 06/05/2021 No. RM : 1234xxx
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Medis : CVA
Bleeding dengan Gangguan Hemodinamik
Hari rawat ke : 2 (Dua)

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Umur : 55 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat PenyakitSekarang:
Klien MRS diantar oleh keluarga melalui IGD Tgl 05 Mei 2021 dengan keluhan utama tiba-tiba mengalami
penurunan kesadaran di rumah sejak malam, klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan sebelum
dibawa ke IGD RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Keadaan umum lemah, kesadaran somnolen, GCS E2 V2 M2.
Diketahui klien memiliki riwayat hipertensi TD: 164/95 mmHg

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : tidak diagnosa : tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: Hipertensi
Riwayat kontrol : 1 bulan yang lalu
Riwayat penggunaan obat : amlodipine, kaptopril
3. Riwayat alergi: tidak ada
Obat ya tidak Jenis: -
Makanan ya tidak Jenis: -
Lain-lain ya tidak Jenis: -

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : tidak
- Jenis operasi : tidak

5. Data tambahan:
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis : Hipertensi
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37oC N : 74 x/menit T : 164/95 RR : 26 x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S : Skala nyeri menggunakan CPOT : .-

T :-

Keterangan : pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2 V2 M2

2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas , bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda Asing tidak padat cair
Berupa : -
a. RR: 26 x/menit
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
a. Sekret: - Konsistensi : -
b. Warna: - Bau : -
c. Pergerakan dada simetris asimetris
d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
e. Jenis: -
f. Irama nafas teratur tidak teratur
g. Pleural Friction rub: -
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Cracles
Ronki Wheezing
j. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
k. Alat bantu napas ya tidak

Jenis NRM Flow 8 lpm

Ventitalor tidak
ya Mode : -
FiO2 : -
PEEP : -
SaO2 : -
Vol. Tidal: -
I:E Ratio: -
Data tambahan: -

l. Penggunaan WSD: tidak menggunakan

- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan : -
m. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
n. Data tambahan:
SPO2 : 89%

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: ............... cc Lokasi .............
Keluhan nyeri dada: ya tidak
Irama jantung: reguler ireguler
Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
CRT< 3 detik
Turgor Normal Turun
Hangat Kering merah basah pucat dingin
Akral:

Sikulasi perifer: normal menurun

JVP : tidak dikaji
CVP : tidak dikaji
CTR : tidak dikaji
ECG & Interpretasinya: Sinus rhytm
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Data tambahan:
Memiliki riwayat Hipertensi, TD : 164/95 mmHg

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E2 V2 M2
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain : pasien tidak sadar
d. Keluhan pusing ya tidak Keterangan : Pasien tidak sadar

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji pasien koma
N2 : normal tidak Ket.: pupil edema
N3 : normal tidak Ket.: Diameter pupil 2mm/2mm isokor, pupil edema
N4 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma
N5 : normal tidak Ket.: Wajah sisi kanan sedikit jatuh, Pipi kanan tidak simetris
N6 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma
N7 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma
N8 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma
N9 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma
N10 : normal tidak Ket.: Tidak mampu menelan
N11 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma
N12 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji, pasien koma

f. Pupil anisokor isokor Diameter: 2mm/2mm

g. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain : Pupil Edema
h. Curiga Fraktur cervikal jejas atas multiple trauma, Lain-lain : tidak ada
i. Tanda Fraktur Basis klavikula
Cranii Bloody otorhoe
Bloody rinorhoe Batle Sign
Brill Hematoma
j. Isitrahat/Tidur :10 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. ICP :-
l. Data tambahan:
kesadaran menurun, reflek neurologis terganggu, fungsi kognitif terganggu, CT scan terdapat
perdarahan parietal sinistra kurang lebih 10,3 cc.
2. Sistem perkemihan (B4)
b. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
c. Sekret: Ada Tidak
d. Ulkus: Ada Tidak
e. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
f. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: tidak ada

g. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: Kateter
Jenis : Kateter Straight Tip uk.17F
Ukuran : 17F
Hari ke :2
h. Produksi urine : 50 ml/jam
Warna : kuning terang Bau : ammoniak
i. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
k. Data tambahan: Tidak ada

3. Sistem pencernaan (B5)

a. TB : 160 CM BB : 50 kg
b. IMT : 19,5 kg/m2 Interpretasi : Normal
c. LOLA : -
 d. Mulut: bersih kotor berbau
e. Membran mukosa: lemba kering stomatitis
f. Tenggorokan: b
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen ….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :- tidak
Drain : ada
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
h. Peristaltik: 28 x/menit
i. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 05/05/2021
j. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
l. Diet Khusus: Susu
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi........x/hari
n. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
o. Data tambahan: Terpasang NGT, sulit mengunyah karena penurunan kesadaran

4. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 3 1

3 1
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Sirkulasi perifer: -
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :- Jenis operasi :- Lokasi :-
 Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
m. ROM : pasif

n. Data tambahan:
klien tidak bisa menggerakkan bagian tubuh sebelah kanan

o. Pitting edema: +/- grade: -

p. Ekskoriasis: ya tidak
q. Urtikaria: ya tidak
r. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya
Tidak V 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya
diagnosis medis) Tidak
Alat Bantu Perabot V 30
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya V 20
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu V 20
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik terhadap V 0
kemampuan diri sendiri
Catatan: masuk kategori resiko jatuh Total 70

5. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak,
d. Hiperglikemia: ya Nilai:
tidak,
Nilai:
e. Data tambahan:- Jelaskan:-

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien diam

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Gangguan konsep diri:
Tidak ada

Data tambahan:
Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan: Dibantu sepenuhnya oleh keluarga

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit Sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit Sering kadang- kadang tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

berwudhu

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

CT scan terdapat perdarahan parietal sinistra kurang lebih 10,3 cc

TERAPI
- O2: NRM 8 lpm
- Infus RL 500 cc/hari 20 tpm
- Terpasang NGT
- Injeksi citicolin 2x500 mg iv
- Kalnes 4x1 gr
- Mannitol 250 cc
- Injeksi Omz 2x1 ampul iv

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, 6 Mei 2021

(Adji Yudho Pangaksomo)

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

06/05/2021 Ds: hipertensi Kat. Fisiologis
Tidak terkaji Subkat. Respirasi
pembuluh darah otak D. 0005
Do: pecah Pola Napas Tidak
- RR: 26 x/menit Efektif
- Dyspnea CVA bleeding
- Terpasang NRM
8 lpm deficit neurologi
- Jalan napas tidak
bebas penekanan saraf
- SPO2 : 89% sistem pernapasan
- Batuk tidak
produktif karena perubahan pola napas
pasien
penurunan RR meningkat
kesadaran
- Pola napas tidak MK: Pola napas tidak
teratur efektif

06/05/2021 Penurunan
Kapasitas Adaptif
Intrakranial

Gangguan Menelan

Ds: CVA bleeding Kat. Lingkungan

Tidak terkaji Subkat. Keamanan
Peningkatan tekanan dan proteksi
Do: sistemik D.0143
- Hasil Resiko jatuh
 pengukuran Aneurisma
skala morse di
dapatkan skor Perdarahan
70 yang masuk arakhnoid/ventrikel
dalam kategori
resiko jatuh Hematoma cerebral
tinggi
- Kesadaran Ptik: Herniasi
somnolent cerebral
- Pasien tampak
lemah MK: Risiko jatuh
- Pasien tampak
tidak bisa
menggerakkan
anggota tubuh
sebelah kanan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 06 Mei 2021

1. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis d.d dispnea (D.0005)

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d

3. Gangguan menelan b.d

4. Resiko jatuh d.d hasil dari skala morse menunjukkan tota nilai 70 yang artinya
beresiko jatuh, pasien tampak lemah (D.0143)
 RENCANA INTERVENSI

Hari/Tanggal Waktu Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

(Tujuan, Kriteria Hasil)
06 Mei 2021 08.30
Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d perdarahan Manajemen peningkatan TIK (I.0 6194):
Observasi:
parietal sinistra, hipertensi (D. 0017)
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi
Tujuan: gangguan metabolisme,edema serebral)
2. Monitor tanda/gejala peningnkatan TIK (mis. TD
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
meningkat,tek.nadi,bradikardi,pola napas
maka perfusi serebral meningkat (L.02014) ireguler, kesadaran menurun)
KH: 3. Monitor MAP
4. Monitor Status Pernapasan
 Tingkat kesadaran meningkat 5. Monitor intake output cairan
 Nilai rata-rata tekanan darah membaik Terapeutik:
6. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
 Reflek saraf membaik lingkungan yang tenang
7. Berikan posisi semifowler
8. Cegah terjadi kejang
9. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi:
10. Kolaborasi pemberian sedasi antikonvulsan, jika
perlu

06 Mei 2021 08.40 Pemantauan Respirasi (I.01014)

Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis
Observasi:
d.d dyspnea (D.0005)
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Tujuan: upaya napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 2. Monitor pola napas
maka pola napas membaik (L.01004) 3. Auskultasi bunyi napas
Terapeutik:
KH: 4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
 Dispnea menurun pasien
5. Dokumentasi hasilpemantauan
 Frekuensi napas membaik Edukasi:
6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi:
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor aliran terapi oksigen
 Terapeutik:
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
5. Berikan oksigen tambahan
Kolaborasi:
6. Kolaborasipenentuan dosis oksigen saat aktivitas
dan tidur

06 Mei 2021 08.50

Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
neuromuskular d.d pasien tidak bisa Observasi
menggerakkan anggota tubuh sebelah kanan, 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
kekuatan otot menurun, Rom menurun,gerakan lainnya
pasien terbatas (D.0054) 2.
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3.
Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
Tujuan: memulai mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 4. Monitor kondisi umum saat melakukan
maka Mobilitas Fisik (L.05042) Meningkat mobilisasi
KH: Terapeutik
 Pergerakan ekstremitas meningkat 5. Fasilitasi melakukan pergerakan
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Kekuatan otot meningkat
dalam meningkatkan pergerakan
 Rentang gerak (ROM) meningkat
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

06 Mei 2021 1 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab 13.30 S:
peningkatan TIK Tidak terkaji
09.05 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan
TIK
3. Memonitor status pernapasan O:
09.10
4. Memonitor intake output cairan - CT scan terdapat perdarahan
09.15 5. Meminimalkan stimulus dengan parietal sinistra kurang lebih
menyediakan lingkungan yang 10,3 cc
09.20 tenang
09.25 6. Memberikan posisi semi fowler - TD: 164/95 mmHg
09.30 7. Mencegah terjadi kejang - GCS somnolen, E2 V2 M2
09.35 8. Mempertahankan suhu tubuh normal
09.40 9. Mengkolaborasi pemberian sedasi A:
antikomvulsan Masalah belum teratasi
 Infus RL 500 cc/hari 20 tpm
 Injeksi citicolin 2x500 mg iv
P:
 Kalnes 4x1 gr
Lanjutkan intervensi 1-9
 Mannitol 250 cc
 Omz 2x1 ampul iv

6 Mei 2021 2 09.45 1. Memonitor frekuensi, irama, 13.40 S:

kedalaman dan upaya napas Tidak terkaji
09.50 2. Memonitor pola napas
09.55 3. Mengauskultasi bunyi napas O:
10.00 4. Mengatur interval pemantauan respirasi - RR: 26 x/menit
sesuai kondisi pasien - Dyspnea
10.05 5. Memberikan oksigen tambahan Terpasang NRM 8 lpm
NRM 8lt
10.10 6. Menkolaborasi penentuan dosis oksigen A:
saat aktivitas dan tidur Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi 1- 6
06 Mei 2021 3 10.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 13.50 S:
keluhan fisik lainnya Keluarga pasien mengatakan bahwa
10.20 pasien mengalami kelemahan anggota
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
gerak sebelah kanan
melakukan pergerakan
10.25
3. Memonitor frekuensi jantung dan TD O:
 10.30 sebelum memulai mobilisasi - Gerakan pasien terbatas
4. Memonitor kondisi umum saat - Tirah baring
melakukan mobilisasi - Rentang gerak (ROM) menurun
10.35 - CT scan terdapat perdarahan
10.40 5. Memfasilitasi melakukan pergerakan
parietal sinistra kurang lebih 10,3
6. Melibatkan keluarga untuk membantu
cc
10.45 pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Kekuatan otot
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur 3 1
mobilisasi
3 1

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-7

07 Mei 2021 1 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab 13.30 S:

peningkatan TIK Tidak terkaji
09.05 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan
TIK
3. Memonitor status pernapasan O:
09.10 4. Memonitor intake output cairan - CT scan terdapat perdarahan
09.15 5. Meminimalkan stimulus dengan parietal sinistra kurang lebih
menyediakan lingkungan yang 10,3 cc
09.20 tenang
09.25 6. Memberikan posisi semi fowler - TD: 150/90 mmHg
09.30 7. Mencegah terjadi kejang - GCS somnolen, E2 V2 M2
09.35 8. Mempertahankan suhu tubuh normal
09.40 9. Mengkolaborasi pemberian sedasi A:
antikomvulsan Masalah belum teratasi
 Infus RL 500 cc/hari 20 tpm
 Injeksi citicolin 2x500 mg iv
P:
 Kalnes 4x1 gr
Lanjutkan intervensi 1-9
 Mannitol 250 cc
 Omz 2x1 ampul iv

07 Mei 2021 2 09.45 1. Memonitor frekuensi, irama, 13.40 S:

kedalaman dan upaya napas Tidak terkaji
09.50 2. Memonitor pola napas
09.55 3. Mengauskultasi bunyi napas O:
10.00 4. Mengatur interval pemantauan respirasi - RR: 24 x/menit
 sesuai kondisi pasien - Dyspnea
10.05 5. Memberikan oksigen tambahan - Terpasang NRM 8 lpm
NRM 8lt/mnt
10.10 6. Menkolaborasi penentuan dosis oksigen A:
saat aktivitas dan tidur Masalah belum teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi 1- 5
07 Mei 2021 3 10.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 13.50 S:
keluhan fisik lainnya Keluarga pasien mengatakan bahwa
10.20 pasien mengalami kelemahan anggota
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
gerak sebelah kanan
melakukan pergerakan
10.25
3. Memonitor frekuensi jantung dan TD O:
10.30 sebelum memulai mobilisasi - Gerakan pasien terbatas
4. Memonitor kondisi umum saat - Tirah baring
melakukan mobilisasi - Rentang gerak (ROM) menurun
10.35 5. Memfasilitasi melakukan pergerakan - CT scan terdapat perdarahan
10.40 parietal sinistra kurang lebih 10,3
6. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan cc
10.45
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Kekuatan otot
3 1

3 1

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-7

08 Mei 2021 1 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab 13.30 S:

peningkatan TIK Tidak terkaji
09.05 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan
TIK
3. Memonitor status pernapasan O:
09.10 4. Memonitor intake output cairan - CT scan terdapat perdarahan
09.15 5. Meminimalkan stimulus dengan parietal sinistra kurang lebih
menyediakan lingkungan yang
 09.20 tenang 10,3 cc
09.25 6. Memberikan posisi semi fowler - TD: 155/84 mmHg
09.30 7. Mencegah terjadi kejang
8. Mempertahankan suhu tubuh normal - GCS somnolen, E2 V2 M2
09.35
09.40
9. Mengkolaborasi pemberian sedasi
antikomvulsan A:
 Infus RL 500 cc/hari 20 tpm Masalah belum teratasi
 Injeksi citicolin 2x500 mg iv
 Kalnes 4x1 gr P:
 Mannitol 250 cc Lanjutkan intervensi 1-9
 Omz 2x1 ampul iv

08 Mei 2021 2 09.45 1. Memonitor frekuensi, irama, 13.40 S:

kedalaman dan upaya napas Tidak terkaji
09.50 2. Memonitor pola napas
09.55 3. Mengauskultasi bunyi napas O:
10.00 4. Mengatur interval pemantauan respirasi - RR: 24 x/menit
sesuai kondisi pasien - Dyspnea
10.05 5. Memberikan oksigen tambahan - Terpasang NRM 8 lpm
NRM 8lt/mnt
A:
Masalah belum teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi 1- 5

08 Mei 2021 3 10.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 13.50 S:

keluhan fisik lainnya Keluarga pasien mengatakan bahwa
10.20 pasien mengalami kelemahan anggota
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
gerak sebelah kanan
melakukan pergerakan
10.25
3. Memonitor frekuensi jantung dan TD O:
10.30 sebelum memulai mobilisasi - Gerakan pasien terbatas
4. Memonitor kondisi umum saat - Tirah baring
melakukan mobilisasi - Rentang gerak (ROM) menurun
10.35 5. Memfasilitasi melakukan pergerakan - CT scan terdapat perdarahan
10.40 parietal sinistra kurang lebih 10,3
6. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan cc
10.45
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur - Kekuatan otot
mobilisasi 3 1
 3 1

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-7