‘SURAT KUASA PEMAPARAN ISI REKAM MEDIS POWER OF ATTORNEY OF MEDICAL RECORDS CONTENT EXPOSURE The undersigned below © Nama Name © Tempat dan Tanggal Lahir Place and date of birth © No, KTP/Identitas lain Identity Card Number © Alamat Address Sebagai As, (relation tothe Insured 1 Dirisendii CO Suami Myself Husband © Nama Pasien/Tertanggung ‘Name of PatientInsured ‘© Tempat dan Tanggal Lahir Place and date of birth oN Mentity Card Number © Alamat Address O batesi Wife Dengan ini saya memberi KUASA penuh kepada setiap dokter yang merawatidokter yang mewakili, rumah sakit, ‘link, puskesmas, tenaga medis lainnya, setiap perusahaan asuransi atau orang lain yang telah memeriksa, merawat atau ‘mengobati pasien tersebut di atas, untuk) memberikan keterangan yang meliputi data medis atau informasi lain schubungan dengan keschatan yang diperlukan oleh PT Asuransi Jiwasraya (Persero) ((ermasukmemberikan salinan/fotokopi dokumen terkait sesuai dengan ketentuan ‘yang berlaku) dalam rangka memproses klaim asuransi yang saya ajukan, Saya_membebaskan PT Asuransi Jiwasraya (Persero), ddokter, rumah sakit, Klinik, laboratorium, puskesmas, ppetugas administrasi, paramedis, bidan, perawat dan pibs pial lain yang telah memberikan keterangan atau catatan tersebut dari segala tuntutan hukur, Saya setyj salinan surat kuasa ‘dengan yang asi erlaku sama kuatnya Demian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa pakssan dari pihak manapus, ‘Yang memiberi kuas, “Authorizer ‘Nama jelas dan Tanda tangan) (ame and Signature) OD Qane Tus) Anak CO) Laine "arent Child Others I hereby clarify that 1 authorize any doctor who examinedirepresent hospital, clinic, Community Health Centre, other medical personnel, any insurance company (or other person who has examined, treat or medicate the patient above to expase any information related to medical data needed by PT. Asuransi Jiwastaya (Persero) {including providing copies of related documents in ‘accordance with applicable regulations) in order to ‘proceed the insurance claim I submitted. J released PT. Asuransi liwasraya (Persero), doctors, hospitals, elinies, laboratories, Community Health Centre, administrative officers, paramedics, midwifes, nurses and ‘other parties who provided information or records above From all lawsuits agree that the copy of this power of attorney applies as ‘strongly as the original. ‘Thus, 1 made this power of attorney truthfully and without ‘coercion from any part. F.PM.O1_00.19 Oo F) Jiwasraya