PENDEKATAN DIAGNOSIS PADA PASIEN DENGAN

KELUHAN DEMAM
D
EFINISI
International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology
mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi
tidak
seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (
host
)
terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh
host
. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis
dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan
thermoregulatory set point
dari
pusat hipotalamus yang diperantarai oleh
interleukin
1 (IL-1). Sedangkan secara klinis
demam adalah peningkatan suhu tubuh 1
o
C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di
tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan
set point
ini, terjadi proses aktif
untuk mencapai
set point
yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan
pelepasan panas dan memproduksi panas.
Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu
terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari
pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini. Suhu tubuh
juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas
fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu
tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran.
Suhu normal pada tempat yang berbeda
Tempat
pengukuran
Jenis termometer
Rentang; rerata
suhu normal (
o
C)
Demam
(
o
C)
Aksila
Air
raksa,
elektronik
34,7 – 37,3;
36,4
37,4
Sublingual
Air raksa,
elektronik
35,5 – 37,5;
36,6
37,6
Rektal
Air raksa,
elektronik
36,6 – 37,9; 37
38
Telinga
Emisi infra merah
35,7 – 37,5;
36,6
37,6
Suhu rektal normal 0,27
o
– 0,38
o
C (0,5
o
– 0,7
o
F) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu
aksila kurang lebih 0,55
o
C (1
o
F) lebih rendah dari suhu oral. Untuk kepentingan klinis
praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai 38
o
C, suhu oral 37,6
o
C, suhu
aksila 37,4
o
C, atau suhu membran tympani mencapai 37,6
o
C. Hiperpireksia merupakan istilah
pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1
o
C (106
o
F).
MEKANISME DEMAM
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel-sel
Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-
1(
interleukin
1), TNFα (
Tumor Necrosis Factor
α), IL-6 (
interleukin
6), dan INF (
interferon
)
yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat.
Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal.
Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9° C, hipotalamus
merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37° C terlalu dingin, dan organ ini memicu
mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong, 2002).
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh
berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi
berbagai rangsang. Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin
menginduksi
leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan
TNFα, selain IL-6 dan IFN. Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat
OVLT (
Organum Vasculosum Laminae Terminalis
) yang dikelilingi oleh bagian medial dan
lateral nukleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai
respon
terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama
prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (
cyclooxygenase 2
), dan
menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo, 2006).
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal
aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (
machrophage inflammatory
protein
-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo, 2006).
Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara
vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran panas.
Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam
sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan
disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi (Sherwood, 2001).
POLA DEMAM
arthritis
•
Demam dengan
localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek berada pada kategori ini.
Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena
pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti
pemeriksaan foto
rontgen
dada.
Penyebab utama demam karena penyakit
localized signs
Kelompok
Penyakit
Infeksi saluran nafas
atas
ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis
herpetika
Pulmonal
Bronkiolitis, pneumonia
Gastrointestinal
Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis
Sistem saraf pusat
Meningitis, encephalitis
Eksantem
Campak, cacar air
Kolagen
Rheumathoid arthritis
, penyakit Kawasaki
Neoplasma
Leukemia, lymphoma
Tropis
Kala azar,
cickle cell anemia
•
Demam tanpa
localizing signs
Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya
localizing signs
pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi
selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya
setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia.
Demam tanpa
localizing
signs
umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu
.
Penyebab umum demam tanpa
localizing signs
Penyebab
Contoh
Petunjuk diagnosis
Infeksi
Bakteremia/sepsis
Sebagian besar virus
(HH-6)
Infeksi saluran kemih
Malaria
Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis
Tampak baik, CRP normal, leukosit
normal
Dipstik urine
Di daerah malaria
PUO (
persistent
pyrexia of
unknown
origin
) atau
Juvenile idiopathic
arthritis
Pre-articular, ruam, splenomegali,
antinuclear factor
tinggi, CRP tinggi
FUO
Pasca vaksinasi
Vaksinasi
triple
, campak
Waktu demam terjadi berhubungan
dengan waktu vaksinasi
Drug fever
Sebagian besar obat
Riwayat minum obat, diagnosis
eksklusi
•
Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)
Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa
localizing signs
bertahan selama 1
minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi
penyebabnya.
Persistent pyrexia of unknown origin
, atau lebih dikenal sebagai
fever of
unknown origin
(FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3
minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.
Penyebab FUO sesuai golongan penyakitnya antara lain; infeksi (40%),
neoplasma
(20%), penyakit kolagen (20%), penyakit lain (10%), dan yang tidak diketahui sebabnya
(10%). Fever of unknown origin (FUO) dapat dibagi dalam 4 kelompok:
FUO Klasik
Penderita telah diperiksa di rumah sakit atau klinik selama 3 hari berturut-turut tanpa
dapat ditetapkan penyebab demam. Definisi lain yang juga digunakan adalah demam
untuk lebih dari 3 minggu dimana telah diusahakan diagnostik non invasive maupun
invasif selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkan penyebab demam.
FUO Nosokomial
Penderita yang pada permulaan dirawat tanpa infeksi di rumah sakit dan kemudian
menderita demam >38,3
0
C dan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan
penyebab demam tanpa hasil yang jelas.
FUO Neutropenik
Penderita yang memiliki hitung jenis neutrofil <500 μL dengan demam >38,3
0
C dan
sudah diusahakan pemeriksaan intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas.
FUO HIV
Penderita HIV yang menderita demam >38,3
0
C selama 4 minggu pada rawat jalan tanpa
dapat menentukan penyebabnya atau pada penderita yang dirawat di RS yang mengalami
demam selama lebih dari 3 hari dan telah dilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas.
Sebelum meningkat ke pemeriksaan-pemeriksaan yang mutakhir, yang siap tersedia untuk
digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi, atau scaning, masih dapat diperiksa beberapa
uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/ lesi permukaan sinar tembus rutin.
Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk membuat diagnosis dengan lebih pasti
melalui biopsi pada tepat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan-
pemeriksaan seperti angiografi, aortografi, atau limfangiografi.
ANAMNESIS
Tujuan dilakukan anamnesis pada pasien dengan demam yaitu untuk :
1.
Mengetahui apakah
infeksi
mempunyai
lokalisasi
organ
atau tidak
.
Gejala
penyakit
demam
dapat dibagi menjadi
a.
Konstitusi
gejala
yang
terdiri dari
kelelahan
,
mialgia
,
kehilangan nafsu makan
,
mual
,
sakit kepala
,
dll
b.
Gejala sesuai
keterlibatan
organ tertentu
:
•
Tonsillo
-
faring
:
sakit
tenggorokan
,
batuk
, dan
sakit saat menelan
•
Maksilaris
/
Frontal
sinus
:
rhinitis
,
hidung tersumbat,
sakit kepala
.
•
Otak dan
meninges
:
sakit kepala,
muntah
.
•
Paru-paru dan
pleura
:
batuk
,
produksi sputum
,
hemoptisis
,
sesak
napas
, dan
nyeri dada
•
Myopericardium
:
nyeri dada,
sesak napas
, dan
palpitasi
•
Hati
:
muntah
,
nyeri
epigastrium
atau
hypochondrial
kanan
,
ikterus
•
Kandung empedu dan
saluran
empedu
:
sakit perut
dan muntah
•
Appendix
:
nyeri perut kanan bawah
,
muntah
, dan
/
atau
konstipasi
atau
diare
.
•
Saluran kemih
:
nyeri saat berkemih
dan nyeri pinggang
•
Sendi
:
sendi
nyeri
dan pembengkakan
.
•
Jaringan luna
k
:
P
embengka
k
kan
,
perubahan warna
,
kemerahan
dan
sakit pada
jaringan lunak
•
K
elenjar getah bening
perifer
:
Pembengkakan
ekstremitas
Bila pada anamnesis tidak didapatkan focus organ infeksi, maka
Berikut ini adalah
beberapa gejala
khusus yang
mungkin
mengindikasikan
diagnosis demam
singkat
tanpa gejala
lokalisasi
yang
disebabkan oleh
beberapa penyakit yaitu :
1)
D
emam
berdarah
:
kulit
petechiae
dan perdarahan
gingiva
, nyeri sendi.
2)
Malaria
:
demam dengan
menggigil
dan
penurunan suhu normal spontan
setelah
demam
tinggi,
jaundice
,
penurunan
jumlah
urin
dan kejang.
3)
D
emam ti
foid : adanya perubahan pola defekasi (awalnya diare selanjutnya
bisa terjadi konstipasi), nyeri perut.
4)
Leptospirosis
: myalgia, penurunan produksi urin, jaundice
5)
A
wal
presentasi
TB dan
penyebab lain
demam
berkepanjangan
2.
Jika pasien
memiliki
gejala
yang
mengkhawatirkan
yang perlu
masuk
atau dirawat
segera
3.
U
ntuk mengidentifikasi
kondisi komorbiditas
terkait
, seperti :
1)
U
sia lanjut
2)
Diabetes
3)
Penyakit
hati kronis
atau penyakit
ginjal
4)
Gagal jantung
5)
T
erapi
imunosupresif
6)
Penyakit paru-paru kronis
7)
Baru dirawat di rumah sakit
Poin yang perlu
diingat
dalam anamnesis yaitu pada pasien yang demam kita harus
mengidentifikasi apakah demam disebabkan oleh infeksi local atau tidak. Jika demam non
lokalisasi kita harus mencari gejala yang mungkin mengindikasikan infeksi sistemik tertentu.
Kita
juga harus
mengidentifikasi
gejala
yang
mengkhawatirkan
karena
pasien
membutuhkan
evaluasi dan pemantauan yang lebih
rinci. Identifikasi
kondisi komorbiditas
yang signifikan
adalah sama pentingnya
karena
pasien ini
mungkin
memiliki toleransi
yang buruk dan
sering
perlu
pendekatan
agresif dalam
manajemen
klinis.
PEMERIKSAAN FISIK
Gejala
harus
memandu
kita
 dalam
melakukan
pemeriksaan fisik.
Sebagai contoh
:
volume
nadi dan
tekanan darah
harus dinilai
pertama pada pasien yang mengalami
riwayat
perdarahan
atau episode
muntah
berulang.
Pemeriksaan fisik dilakukan mulai dari
pemeriksaan tanda - tanda vital yang mencakup tekanan darah, nadi, laju pernapasan, serta
suhu; keadaan umum; dan pemeriksaan generalis yang dimulai dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berikut ini pemeriksaan yang terkait dengan pasien dengan demam
•
O
rientasi
,
kewaspadaan
,
•
Mata :
Conjungtiva anemis
,
sclera
ikterus
,
perdarahan
sub
-
conjuctival
berdarah
,
•
Hidung : K
elembutan
sinus
•
Mulut : Pembesaran tonsil, faring hiperemis,
•
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran kelenjar tiroid, kaku kuduk.
•
Jantung : bunyi jantung, regurgitasi murmur
•
Paru-paru : suara nafas, wheezing dan ronchi, efusi pleura
•
Abdomen : nyeri perut, organomegali (hepatomegaly, spleenomegali), nyeri ketuk
CVA, nyeri tekan McBurney, bising usus, nyeri tekan suprapubik, asites, pembesaran
ginjal (ballottement),
•
Pemeriksaan genital bila dicurigai infeksi genitalia
•
Ekstremitas : edema tungkai, petechiae, ruam.
P
enemuan
hepato
-
splenomegali
pada pemeriksaan fisik pada pasien
dengan
demam
sering
disalah tafsirkan
.
Hepatomegali
dan
/
atau
splenomegali
pada pasien
demam
menunjukkan
bahwa
dia
menderita
infeksi
signifikan
dan
tidak
lebih
dari itu
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis pada
pasien demam antara lain :
1.
Hematologi rutin
:
Dapat mendeteksi adanya
infeksi dan penyakit
darah termasuk
leukemia
. Pemeriksaan hematologi rutin mencakup :
1)
Hemoglobin (Hb)
Interpretasi Hasil
:
Hb rendah (<10 gram/dL) biasanya dikaitkan dengan anemia defisiensi besi. Sebab
lainnya dari rendahnya Hb antara lain pendarahan berat, hemolisis, leukemia
leukemik, lupus eritematosus sistemik, dan diet vegetarian ketat (vegan). Dari obat-
obatan: obat antikanker, asam asetil
salisilat, rifampisin, primakuin, dan
sulfonamid. Ambang bahaya adalah Hb < 5 gram/dL.
Hb tinggi (>18 gram/dL) berkaitan dengan luka bakar, gagal jantung, COPD
(bronkitis kronik dengan
cor pulmonale
), dehidrasi / diare, eritrositosis, polisitemia
vera, dan pada penduduk pegunungan tinggi yang normal. Dari obat-obatan:
metildopa dan gentamisin.
2)
Hematokrit
Interpretasi Hasil
:
Ht tinggi (> 55 %) dapat ditemukan pada berbagai kasus yang menyebabkan
kenaikan Hb; antara lain penyakit DBD, penyakit Addison, luka bakar, dehidrasi /
diare, diabetes melitus, dan polisitemia. Ambang bahaya adalah Ht >60%.
Ht rendah (< 30 %) dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati, gagal jantung,
perlemakan hati, hemolisis, pneumonia, dan overhidrasi. Ambang bahaya adalah
Ht <15%.
3)
Leukosit (Hitung total)
Interpretasi Hasil
Segala macam infeksi menyebabkan leukosit naik; baik infeksi bakteri, virus,
parasit, dan sebagainya. Kondisi lain yang dapat menyebabkan leukositosis yaitu:

Anemia hemolitik

Sirosis hati dengan nekrosis

Stres emosional dan fisik (termasuk trauma dan habis berolahraga)

Keracunan berbagai macam zat

Obat: allopurinol, atropin sulfat, barbiturat, eritromisin, streptomisin, dan
sulfonamid.
Leukosit rendah (disebut juga leukopenia) dapat disebabkan oleh agranulositosis,
anemia aplastik, AIDS, infeksi atau sepsis hebat, infeksi virus (misalnya dengue),
keracunan kimiawi, dan postkemoterapi. Penyebab dari segi obat antara lain
antiepilepsi, sulfonamid, kina, kloramfenikol, diuretik, arsenik (terapi
leishmaniasis), dan beberapa antibiotik lainnya.
4)
Leukosit (hitung jenis)
Merupakan
pemeriksaan terpenting untuk mendeteksi infeksi.
Penilaian hitung jenis
tunggal jarang memberi nilai diagnostik, kecuali untuk penyakit alergi di mana
eosinofil sering ditemukan meningkat.
Interpretasi Hasil
•
Neutrofil
berfungsi melawan infeksi
bakteri
. Biasa jumlahnya adalah
55-70% dari leukosit. Jika neutrofil kita rendah (disebut neutropenia), kita
lebih mudah terkena infeksi bakteri. Penyakit HIV lanjut dapat menyebabkan
neutropenia. Begitu juga, beberapa jenis obat yang dipakai oleh
Odha
(misalnya gansiklovir untuk mengatasi
virus
sitomegalo) dan AZT (semacam
ARV).
•
Ada dua jenis utama
limfosit
:
sel-T
yang menyerang dan membunuh
kuman, serta membantu mengatur sistem kekebalan tubuh; dan
sel-B
yang
membuat
antibodi
, protein khusus yang menyerang kuman. Jumlah limfosit
umumnya 20-40% dari leukosit. Salah satu jenis sel-T adalah
sel CD4
, yang
tertular dan dibunuh oleh HIV. Hitung darah lengkap tidak termasuk tes CD4.
Tes CD4 ini harus diminta sebagai tambahan. Hasil hitung darah lengkap tetap
dibutuhkan untuk menghitung jumlah CD4, sehingga dua tes ini umumnya
dilakukan sekaligus.
•
Monosit
atau
makrofag
mencakup 2-8% dari leukosit. Sel ini
melawan infeksi dengan ‘memakan’ kuman dan memberi tahu
sistem
kekebalan tubuh
mengenai kuman apa yang ditemukan. Monosit beredar dalam
darah. Monosit yang berada di berbagai
jaringan
tubuh disebut makrofag.
Jumlah monosit yang tinggi umumnya menunjukkan adanya infeksi bakteri.
•
Eosinofil
biasanya 1-3% dari leukosit. Sel ini terlibat dengan alergi
dan tanggapan terhadap
parasit
. Kadang kala penyakit HIV dapat menyebabkan
jumlah eosinofil yang tinggi. Jumlah yang tinggi, terutama jika kita
diare
,
kentut, atau perut kembung, mungkin menandai keberadaan parasit.
•
Fungsi
basofil
tidak jelas dipahami, namun sel ini terlibat dalam reaksi
alergi jangka panjang, misalnya asma atau alergi kulit. Sel ini jumlahnya
kurang dari 1% leukosit.
•
Persentase limfosit
mengukur lima jenis sel darah putih: neutrofil,
limfosit, monosit, eosinofil dan basofil, dalam bentuk persentase leukosit.
Untuk memperoleh
limfosit total
, nilai ini dikalikan dengan leukosit.
Misalnya, bila limfosit 30,2% dan leukosit 8.770, limfosit totalnya adalah
0,302 x 8.770 = 2.648.

shift to the left
.
Peningkatan jumlah netrofil (baik batang maupun
segmen) relatif dibanding limfosit dan monosit dikenal juga dengan sebutan
shift to the left
. Infeksi yang disertai
shift to the left
biasanya merupakan infeksi
bakteri dan malaria. Kondisi noninfeksi yang dapat menyebabkan
shift to the
left
antara lain asma dan penyakit-penyakit alergi lainnya, luka bakar, anemia
perniciosa, keracunan merkuri (raksa), dan polisitemia vera.

Shift to the right
.
Sedangkan peningkatan jumlah limfosit dan monosit
relatif dibanding netrofil disebut
shift to the right
. Infeksi yang disertai
shift to
the right
biasanya merupakan infeksi virus. Kondisi noninfeksi yang dapat
menyebabkan
shift to the right
antara lain keracunan timbal, fenitoin, dan
aspirin.
5)
Trombosit
Interpretasi Hasil

Penurunan trombosit (trombositopenia) dapat ditemukan pada demam
berdarah dengue, anemia, luka bakar, malaria, dan sepsis. Nilai ambang
bahaya pada <30.000 sel/mm
3
.

Peningkatan trombosit (trombositosis) dapat ditemukan pada penyakit
keganasan, sirosis, polisitemia, ibu hamil, habis berolahraga, penyakit
imunologis, pemakaian kontrasepsi oral, dan penyakit jantung. Biasanya
trombositosis tidak berbahaya, kecuali jika >1.000.000 sel/mm
3
.
6)
Laju endap darah
Interpretasi Hasil

LED yang meningkat menandakan adanya infeksi atau inflamasi,
penyakit imunologis, gangguan nyeri, anemia hemolitik, dan penyakit
keganasan.

LED yang sangat rendah menandakan gagal jantung dan poikilositosis.
7)
Hitung eritrosit
Interpretasi Hasil

Peningkatan jumlah eritrosit ditemukan pada dehidrasi berat, diare,
luka bakar, perdarahan berat, setelah beraktivitas berat, polisitemia,
anemia
sickle cell
.

Penurunan jumlah eritrosit ditemukan pada berbagai jenis anemia,
kehamilan, penurunan fungsi sumsum tulang, malaria, mieloma multipel,
lupus, konsumsi obat (kloramfenikol, parasetamol, metildopa, tetrasiklin,
INH, asam mefenamat)
2.
Urinalisa :
Untuk mendeteksi infeksipada ginjal dan saluran
kencing
3.
Malaria : Untuk mendeteksi kemungkinan infeksi malaria
4.
Widal : Untuk mendeteksi kemungkinan infeksi oleh salmonella typhi
5.
Pemeriksaan fungsi hepar (SGOT – SGPT) : untuk mengetahui gangguan pada hati
yang bisa dijumpai pada demam tifoid
6.
Anti-Dengue IgG/IgM :
Untuk mendeteksi infeksivirus dengue yang dapat
menyebabkan demam
dengue (demam
berdarah)