Pemakaian

Estimasi
Sisa Stok per 31 Rata-rata per
No Jenis Obat Satuan Kecukupan
Desember 2020 Bulan tahun
(bulan)
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4)/(5)
1 Diazepam 5 mg Tablet 99 24 4.125
2 Diazepam 5 mg/ml Ampul 5 - #DIV/0!
3 Amitriptilin 25 mg Tablet Salut 100 - #DIV/0!
4 Klozapine 25 mg Tablet #DIV/0!
5 Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Ampul #DIV/0!
6 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul #DIV/0!
7 Haloperidol Injeksi 5 mg/ml Ampul #DIV/0!
8 Haloperidol 5 mg Tablet 160 30 5.33333333333
9 Klorpromazin HCL 100 mg Tablet #DIV/0!
10 Risperidon 2 mg Tablet 200 34 5.88235294118
11 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet #DIV/0!
12 Triheksifenidil 2 mg Tablet #DIV/0!

Pemegang Program Keswa

(………………………………….)
 Kebutuhan
Keterangan
Tahun 2022

(7)= ((5) X 18)-(4) (8)

333
-5
-100
-
-
-
-
380
-
412
-
-

Pemegang Program Keswa

(………………………………….)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2022

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER
TOTAL 31 DESEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN
KEBUTUHAN 2020 DI
KEBUTUHAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PROVINSI
TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8)

1 Diazepam 5 mg Tablet

2 Diazepam 5 mg/ml Ampul

Tablet
3 Amitriptilin 25 mg
Salut
4 Klozapine 25 mg Tablet

5 Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Ampul

6 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul

7 Haloperidol Injeksi 5 mg/ml Ampul

8 Haloperidol 5 mg Tablet

9 Klorpromazin HCL 100 mg Tablet

10 Risperidon 2 mg Tablet

11 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet

12 Triheksifenidil 2 mg Tablet

Petugas Program Provinsi Petugas Farmasi Provinsi

(………………………………….) (………………………………
T PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2022
SI …………………………..

tugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
uhan obat kab/kota

RENCANA RENCANA
KEBUTUHAN PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2022 TAHUN 2022

(9) = (7) - (8) (10) (11)

Petugas Farmasi Provinsi

(………………………………….)