FORMULIR 1

FORMULIR LAPORAN
BULANAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
(K3RS)

Nama Rumah Sakit : .......................................

Alamat : .......................................
Kabupaten/Kota : .......................................
Provinsi : .......................................
Bulan Pelaporan : .......................................

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM RS
• Karyawan Tetap .........................
• Karyawan Tidak Tetap/
.........................
Kontrak/Outsorcing
2 Jumlah SDM RS yang sakit
(Pelayanan Kesehatan Kerja)
.........................
3 Jumlah kasus penyakit umum
pada SDM RS
.........................
4 Lima kasus penyakit umum
terbanyak pada SDM RS
1. .......................................... ...........................
2. .......................................... ...........................
3. ..........................................
4. .......................................... ...........................
5. .......................................... ...........................
5 Jumlah kasus PAK SDM RS ...........................
6 Lima kasus penyakit akibat kerja
..........................
terbanyak pada SDM RS
1. ..........................................
2. ..........................................
...........................
3. ..........................................
4. .......................................... ...........................
5. ..........................................
............................
No. Uraian Jumlah
.............. Keterangan
7 Jumlah kasus Kecelakaan di
lingkungan RS
..........................
8 Jumlah kasus kecelakaan akibat
kerja pada SDM RS
..........................
 FORMULIR 1

9 Lima kasus kecelakaan akibat

kerja terbanyak pada SDM RS
1. .......................................... ...........................
2. .......................................... ...........................
3. .......................................... ...........................
4. .......................................... ...........................
5. .......................................... ...........................
10 Jumlah SDM RS yang absen
karena sakit .........................
11 Jumlah hari absen karena sakit
pada SDM RS
..........................

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit .............. Ketua Komite/Kepala Instalasi
K3RS

( ) ( )
NIP : NIP :
 LAMPIRAN I

KERJA
DAN KESEHATAN
PANITIAPEMBINAKESELAMATAN
P E R U B A H A N! . . . , ." r . . .r . . . . ' . . ' . t. . ' or .r . . . . r
A L A M A T : . . . | | . . . . . .| | | . . ' r . . . ' ' . . . . .|r. . . . . . ,t . r .

No. : Kepada
Lamplran : Yth.Kepafa Kantor Departemen TenagaKerJa
Haf : L a p o r aTnr i w U l a n , . ,r , , . , , , , ! , , . . . . , . . . . . . . . . . . , . . . . ., . . ., . . . . . . . . f
di-

LAPORANP2K3

1. NamaPerusahaan '.
2. Alamat :
TelP.
3. Jumlah tenaga kerja : laki'laki '... .. ...orang
Perempuan ...orang
Jumlah 1 , , , , , . . , . . . . . . . . . ...,..orang
: t
4 , P 2 K 3d i b e n t u k a n g g a l . . l r h u n
. .
. . . . . . . . . . . . . . ....
5. Jumlah pengurus : ,,,,, ...oreng
(fampiran struklur organisasi P2Kg)
6. JabalEn dalemp€rusehaan:
t, Kclur :.,...
b. sekratlfls':
7, KmrpgolftnP2K3:
Tetap
BergrntilideR tettp
E. Bilabergantian/llelfk D€rtpelamamasapergenlfff=
tatp, Fdmnmun
9. SafetyPolicy:ada..
Tidakada,.
10. Pelaksanaankegialan
1, Program K3: . a d a. . . . . . . . . . . .
Tidakada..
2. PelaksanaanevaluasiK3 dilakukan
Tidakdifakukan '
- protcr Produhrf
Malfputi:
- p",frlilrn m33ln
- eltt p€ngtmtn/p€flndung dlf,
- tentEt korit
- p€ne€gtntnksDfitrtn
- linghungtnpsrutahffn
3. Analisakaeefakren difrkuktn
Tldekdlfakukrn
4, Pefaporan danpendalaan kecefakaan:difrkukan
Tidakdilakukan
Apakah:;ffi#',ll-sanakan
. u :ya.........tidak
- p e n y u l u hK
an3 iy'l.,.......|idak.,....
- cerarrah K3 f'r,r,gi
karyawan iya,.......tidak
 '6. Apakahdiadakan rapatanggota secararutfn : ya ..,,...tidak......
7, Apakahdlsusun Jadual persidangan seceraletap:ya.........t|dak....,..
8. Apakahhaslfsldang dlarslpkan . : ya........,lidak,'..,...
9. Apakah hasil putusan sidang selalu dapat di tindak lanjut:
ya,,, . t i d a .k... . . . . . . . . . . . , . . . . , .
10, Apakahdiadakan inspeksl lapangan i ya....,,...lidak
- Sgcgraberkafa(bgrapa kafl dalam 1 tahun). ..............,,,,...kal|
. Sesudah terjadikecefakaan: ya,,,. ....lldak, .........
'
11, Kerlasame anlarunllkerJa dafammasalahK3
anggotaP2R3:aktif.
12, Parlislpasl ...tldakelrllf.
13. Koordinasldalamkegiatan P2K3denganbaden/intansi fain:aktif ....lidakaktif.
14. Rekomendaslkan kepadaplmplnan
11. Hambalan:

12, Saran:

It
KeturPZK1

Kalcrungrn:
' dlfrfdongrnlrndr y prdr hofomyrngdlmrkrud
" corutyrng tldrk p€rlu

Tembusankepada Yth:
1, Ka.Kanwf
f.....
2. Sekretarlat
DK3W
 I.AMPIRANII

KESELAMATAIJ
PEMBINA
PANITIA
DANKESEHATANKERJA

PERUSAHMN:
AI.AMAT:

: plnprr.rn[Tff0sAHMN
YTH
DI

REKOMENDASI
NOr............tttt'

hrvr Potcnrlal n Kecelakaan ffinfiokomtndrtl

PIi'!IIIA KT'ELAMATAN
PANITIA
OANKESEHATAN KERJA
KETUA

TembusankePada Yth:
1. Ka.KandePnaker.
.....
2. Ka.Kanwif
z
tr
d
=
5

o
F r
c,

g
8
-
z
g
5
uJ
(t
ltJ
Y
z
fr
I
5
-
o
J
l-
o-
g
UJ
tr

g
(E
o
E
( ! r
U'
e
o
O- i:
rr(E
F E
6 o
z<

sEes
 FORMULIR 2

FORMULIR LAPORAN TAHUNAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : ....................... Kelas : ................................

Alamat : ....................... Jumlah SDM RS : ................................
Kab/Kota : ....................... Luas RS : ................................
Provinsi : .......................
Bulan Pelaporan : .......................

No. Uraian Keterangan

1 Manajemen Risiko K3RS
a. Identifikasi potensi bahaya di RS Ada / Tidak
b. Dokumen rencana pengendalian Ada / Tidak
risiko K3
2 Keselamatan dan Keamanan
Jumlah SDM RS disosialisasi ...........................................
Frequensi jenis Media KIE ...........................................
3 Pelayanan Kesehatan Kerja
Pemeriksaan kesehatan SDM RS
a. Jumlah SDM RS yang dilakukan ............................................
pemeriksaan kesehatan awal
b. Jumlah SDM RS yang dilakukan ............................................
pemeriksaan kesehatan berkala
c. Jumlah SDM RS yang dilakukan ............................................
pemeriksaan kesehatan akhir
4 Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Pengelolaan Bahan Beracun
dan Berbahaya (B3)
a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak
b. SOP penggunaan B3 Ada / Tidak
5 Pencegahan dan Pengendalian
Kebakaran
a. Jumlah APAR dan alat pemadam api ............................................
lainnya
 No. Uraian Keterangan
b. Simulasi penanganan kebakaran ................ kali
6 Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Sistem Utilitas Rumah Sakit
Inspeksi terhadap kegiatan Dilakukan / Tidak
pemeriksaan, pengujian dan
pemeliharaan terhadap semua
komponen-komponen sistem utilitas
yang beroperasi.
7 Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Sistem Peralatan Medis
Inspeksi terhadap pemeliharaan Dilakukan / Tidak
promotif dan pemeliharaan terencana
pada peralatan medis
8 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat/ bencana
a. Tim Penanganan Kondisi Darurat / Ada / Tidak
Bencana
b. SOP Penanganan Kondisi Darurat / Ada / Tidak
Bencana
9 Pendidikan dan Pelatihan
a. Jumlah pengelola K3RS yang ...........................................
memiliki sertifikat pelatihan K3RS
b. Jumlah SDM RS dilakukan ..........................................
sosialisasi K3RS

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit ................. Ketua Komite/Kepala Instalasi K3RS

( ) ( )
NIP. NIP.