UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
 UU Nomor 11 Tahun 2020
tentang
Cipta Kerja

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
 Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata kelola
Rumah Sakit dan tata kelola
klinis yang baik

Djoti - Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Djoti - Atmodjo
 AKREDITASI
Peraturan KARS
Perundang-undangan
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 8
 Peraturan AKREDITASI
Perundang-undangan KARS

Regulasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti ◉ Rekam Medis
◉ Observasi ◉ Dokumen
◉ Wawancara
◉ Simulasi
SEMILA

10
 GOVERNING
BODY

DIREKTUR Prioritas

Pengukuran:
UNIT KERJA v Kejadian
v Indikator
Ka Unit
Staf Unit
Pengumpulan
data
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.

Elemen Penilaian TKRS 1.3

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir
1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1,
PMKP 5.EP 5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)
 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit

Penetapan Pengukuran Mutu Pelayanan RS

(Indikator Mutu)

v Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas

v Indikator Mutu Unit Kerja dan Unit Pelayanan
v Indikator Mutu Pelayanan

14
v Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
v Indikator Mutu Unit Kerja dan Unit Pelayanan
v Indikator Mutu Pelayanan

Profil Indikator
Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas

Ø Kriteria Inklusi
Ø Kriteria Eksklusi
15
16
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien

17
Ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi
Merupakan variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan
Indikator yang baik, sensitif dan spesifik

Djoti - Atmodjo
Spesifikasi dari indikator

v Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima

v Ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu

Djoti - Atmodjo
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur

standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi pada pasien

pasca operasi bersih

KRITERIA :
Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

pada periode waktu tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama

STANDARD : 2%

KETERANGAN : -
20
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat
tentang indikator tersebut namun tidak terbatas pada :
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
21
PENGUMPULAN DATA

Ø Manual Sensus
harian

Ø Sistem
informasi

Ø Survei

Djoti Atmodjo 22
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur
• What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)

ACT PLAN

STUDY DO
• Compare
analysis of data • Carry out plan
• Compare data to • Docoment
prediction problems and
• Summarise what observations
wass learned • Begin analysis
dr Luwi - PMKP 14 Jan 25
 Pemilik

Direktur RS q PIMPINAN RS
q Komite Medis
q Komite Keperawatan
q PJ Data
q Staf di semua unit
Unit

26
Standar TKRS 4
Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian TKRS 4

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi butir a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah
berpartisipasi dalam upaya merencanakan, mengembangkan,
serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit. (D,W)
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen Penilaian TKRS 5
1. Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan
butir a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana
perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)
3. Ada bukti riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(lihat juga PMKP 7) (D)
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 4

1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (D,W)
2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan serta pelaporannya. (D,W)
3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai
dengan yang direncanakan. (D,W)
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.

Elemen Penilaian PMKP 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator area klinis. (D,W)
3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator area manajemen. (D,W)
4. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Pemilihan mutu pelayanan klinis prioritas

Memperhatikan hal-hal:
a) misi rumah sakit.
b) data-data permasalahan yang ada
c) terdapat sistem serta proses yang
memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
yang paling banyak dampak dari perbaikan
d) dampak pada perbaikan sistem sehingga
efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit
e) riset klinis dan program pendidikan profesi
kesehatan merupakan prioritas untuk rumah
sakit pendidikan
32
 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Indikator Mutu Yan Klinis Prioritas

Sumber Data

33
 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Indikator Mutu Yan Klinis Prioritas

Individual

34
Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

v Indikator Area Klinis

v Indikator Area Manajemen
v Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien

Evaluasi Prioritas
Standar Pelayanan Kedokteran
Komponen pengukuran pelayanan klinis prioritas
5 PPK, atau CP, atau Protokol

5 PPK, atau CP, atau Protokol per KSM per tahun

 pelayanan klinis prioritas

o
o
o
o
o

37
PELAYANAN BEDAH
Kriteria inklusi:
Þ Pasien bedah di rawat inap yang dioperasi
Þ Pasien operasi yang dilakukan di kamar operasi
Þ Pasien operasi dengan anestesi umum atau spinal
Þ Operasi elektif

Kriteria eksklusi:
Þ Operasi yang dilakukan di luar kamar operasi/ruang
tindakan
Þ Operasi cito

38
PELAYANAN PASIEN JANTUNG
Kriteria inklusi:
Þ Pasien jantung rawat inap dan ICU
Þ Pasien dewasa (> 18 tahun)
Þ Gangguan irama jantung
Þ Pasien jantung dengan tindakan
(kateterisasi)
Þ Pasien rujukan atau dirujuk

Kriteria eksklusi:
Þ Pasien rawat jalan dan IGD
Þ Pasien anak
Þ Pasien operasi jantung
Þ Pasien dengan tindakan temporary pace
maker
Þ Pasien dengan kelainan jantung kongenital
Þ Ibu melahirkan dengan kelainan jantung 39
 pelayanan klinis prioritas

v
v
v
v

40
Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 41
AREA KLINIS
Asesmen
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat
jalan
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di
rawat jalan
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat
inap
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di
rawat inap
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
v Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang nyeri
v Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien
risiko jatuh

42
AREA KLINIS
Pelayanan Laboratorium
v Angka keterlambatan pemeriksaan hasil laboratorium
rutin
v Angka keterlambatan pemeriksaan cito AGD untuk ICU
v Angka pengulangan pengambilan sampel darah
v Angka kerusakan sampel darah
v Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
v Kejadian identifikasi hasil laboratorium
v Kejadian kesalahan penyampaian hasil laboratorium

43
AREA KLINIS
Pelayanan Radiologi
v Angka keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan radiologi tanpa kontras
v Angka pengulangan pemeriksaan radiologi
v Angka penolakan ekspertis
v Kejadian kesalahan ekspertis

44
AREA KLINIS
Prosedur Bedah
v Angka penundaan operasi elektif
v Angka keterlambatan pelaksanaan operasi
elektif
v Angka ketidak lengkapan surgical check list
v Angka ketidak lengkapan dokumen site
marking
v Kejadian tidak dilaksanakannya penandaan
lokasi operasi pada operasi organ 2 sisi

45
AREA KLINIS
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
v Angka pemberian antibiotika ganda
v Kejadian pemberian antibiotika > 1
v Kejadian pemberian antibiotika profilaksis menjadi
terapeutik
v Kejadian pemberian terapi polifarmasi
v Kejadian pemberian obat di luar formularium

46
AREA KLINIS

Medication error
v Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat jalan
v Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat inap
v Kejadian kesalahan penyiapan obat pada
double check
v Kejadian salah dosis dalam resep
v Kejadian kesalahan baca resep

47
AREA KLINIS
Penggunaan anestesi dan sedasi induksi
v Angka ketidak lengkapan asesmen pra anestesi
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
v Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis
saat operasi atau pemulihan
v Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status
fisiologis pemberian sedasi
v Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status
fisiologis tindakan bedah tanpa anestesi umum

48
AREA KLINIS

Penggunaan darah dan produk darah

v Kejadian kesalahan penyedian darah
v Kejadian perbedaan golongan darah PMI dengan
crossmatch
v Kejadian tidak digunakannya darah yang diminta
v Angka keterlambatan penyediaan darah untuk
pasien SC (> 1 jam)

49
AREA KLINIS
Rekam medis
v Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat
jalan
v Angka ketidak lengkapan rekam medis rawat inap
v Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan
v Angka ketidak lengkapan rekam medis
v Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang
v Kejadian tidak adanya ringkasan pulang
v Kejadian tidak adanya ringkasan rawat jalan

50
AREA KLINIS
PPI
v Angka infeksi jarum infus
v Angka infeksi kateter
v Angka infeksi daerah operasi
v Angka infeksi pneumonia pada penggunaan
ventilator
v Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam
alat yang telah disterilkan

51
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c. manajemen risiko; (IAM 3)
d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h. manajemen keuangan; (IAM 8)
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 52
AREA MANAJEMEN
PENGADAAN SEDIAAN FARMASI
v Kejadian kekosongan obat emergency di IGD
v Kejadian tidak tersedianya kebutuhan pasien ICU
v Kejadian tidak tersedianya obat emergency di kamar
operasi
v Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan
pasien

53
AREA MANAJEMEN
PELAPORAN
v Kejadian keterlambatan RL
v Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik

54
AREA MANAJEMEN

MANAJEMEN RISIKO
v Kejadian staf tertusuk benda tajam
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang
pasien rawat inap dengan risiko jatuh
v Kejadian ketidak pahaman staf dalam proses
dekontaminasi bahan berbahaya

55
AREA MANAJEMEN
MANAJEMEN SUMBER DAYA
v Angka efektifitas penggunaan alat canggih
v Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis

KEPUASAN PASIEN
v Survei kepuasan pelayanan unit kerja
v Survei kepuasan asuhan dokter, perawat dan
nakes lainnya

KEPUASAN STAF
v Survei kepuasan staf RS

56
AREA MANAJEMEN
DEMOGRAFI
v Pola pendidikan pasien, termasuk yang buta huruf
v Pola bahasa yang digunakan pasien
v Pola kondisi pasien dengan hambatan fisik dalam
berkomunikasi
v Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang
dirawat
MANAJEMEN KEUANGAN
v Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi
atau BPJS
v Rasio keuangan
v Angka piutang yang tidak tertagih

57
AREA MANAJEMEN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG
DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN
PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF
v Pola pemahaman staf dalam penangan bencana
v Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci
tangan yang benar

58
PENGUKURAN KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
v Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian
obat
v Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pengambilan
spesimen
v Kejadian ketidak lengkapan identitas pada gelang
pasien
v Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien

PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

v Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back
process
v Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read
back process
v Kejadian tidak dilaporkannya hasil nilai kritis

60
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HIGH ALERT MEDICATION
v Kejadian kesalahan label pada obat LASA
v Kejadian tidak adanya label high alert pada obat
high alert di unit kerja (IGD, ICU, kamar operasi)

KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,

TEPAT-PASIEN OPERASI
v Kejadian ketidak lengkapan formulir penandaan
lokasi operasi
v Angka ketidak lengkapan surgical safety check
list

61
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HAND HYGIENE
v Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum
pemeriksaan pasien oleh dokter
v Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum
pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan

PASIEN RISIKO CEDERA KARENAJATUH

v Survei pemahaman pasien tentang risiko
jatuh
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen
ulang pasien bedah dengan risiko jatuh
v Kejadian tidak terpasangnya gelang pada
pasien bedah dengan risiko jatuh
v Kejadian tidak terpasangnya bed rail pada
pasien bedah dengan risiko jatuh 62
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau
standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.

Elemen Penilaian PMKP 5.1

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area
pada pemberian pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)
Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran sebagai berikut:

1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik

2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang
berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien
dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam
penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan
diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti
(“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau
standing order sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi.

Elemen Penilaian TKRS 11.2

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada
pada maksud dan tujuan poin a) sampai dengan g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan
sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinis, alur, dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan keberagaman proses dan
hasil. (D,W)
Evaluasi kepatuhan dokter
v Pengukuran prioritas 5 standar pelayanan
kedokteran untuk mutu pelayanan klinis
prioritas (PMKP 5.1)
v Evaluasi 5 standar pelayanan kedokteran
per kelompok staf medis/tahun (TKRS
11.2)
 Pasal 44

(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan

praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata
sarana pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diatur dengan peraturan Menteri.

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

 Pasal 50

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran mempunyai hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari
pasien atau keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa
 Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang
mempunyai keahlian dan kemampuan yang lebih baik,
apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu melakukannnya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
 UU Praktik
Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 dan 51

Standar Standar
Pelayanan Prosedur
Kedokteran Operasional

Djoti - Atmodjo
Standar Pelayanan Kedokteran disusun
secara sistematis dengan menggunakan
pilihan pendekatan :

§ Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal,

yaitu tanpa penyakit lain atau komplikasi;
§ Pengelolaan berdasarkan kondisi.
Permenkes 1438 / 2010

Prinsip Dasar

Ø Standar Pelayanan Kedokteran

meliputi Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) dan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
Ø PNPK merupakan Standar Pelayanan
Kedokteran yang bersifat nasional dan
dibuat oleh organisasi profesi serta
disahkan oleh Menteri
v SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh
Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
v SPO harus selalu ditinjau kembali dan
diperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sekali sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
atau kedokteran gigi.
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang
seragam kepada pasien.

Elemen Penilaian PAP 1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
Standar Prosedur Operasional
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas
pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan
difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical
practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau
standing order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-
kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan
penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Penyakit
• Kondisi

Standar pelayanan :
O
SP
Panduan Praktik Klinis
• Definisi
• Anamnesis dapat dilengkapi
• Pemeriksaan fisis dengan
• Kriteria diagnosis ◉ Alur klinis
• Diagnosis banding ◉ Algoritme
• Pemeriksaan penunjang ◉ Protokol
• Terapi ◉ Prosedur
• Edukasi ◉ Standing
• Prognosis order
• Kepustakaan
Djoti - Atmodjo
 CLINICAL PATHWAY
Indikasi : No. Rekam Medis : :
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : ! Laki-laki ! Perempuan Rujukan : ! Ya ! Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter √ !
Penunjang diagnosis !
1. Laboratorium a. Darah Lengkap √ !
- Masa Perdarahan √ !
- Masa Pembekuan √ !
- Fungsi ginjal √ !
a. ureum
b. creatinin
- GDS √ !
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th!
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum √ √ √ - DPJP
- Dokter Anestesi √ - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis √
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi √
- Lembar edukasi √ Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern √ pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendictomy
jadwal - Surat pengantar tindakan √
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan √
- pendaftaran ke kamar √ - Bagian keperawatan
operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER !
I Perawat - Persiapan puasa √ 6-12 jam
- Mencukur (rambut ) di sekitar Sesuai SOP
daerah operasi
- Pemasangan IV line √ Sesuai SOP
- Pemberian cairan (jenis) dan √ √ √ Sesuai DPJP
jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
- Pemasangan Dower Cateter √ Sesuai SOP
- Memberi huknah clensing √ Sesuai SOP
- Pemberian obat pre operasi √ Sesuai SOP pemberian obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi intrakulton
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr 0,1 cc
Apakah semua penyakit perlu CP?
• Tidak.
• Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
• CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.
Evaluasi kepatuhan dokter
v Pengukuran prioritas 5 standar
pelayanan kedokteran untuk
mutu pelayanan klinis prioritas
v Evaluasi 5 standar pelayanan
kedokteran per kelompok staf
medis/tahun
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Penyakit
• Kondisi

Standar pelayanan :
O
SP
Panduan Praktik Klinis
• Definisi
han
• Anamnesis atu
• Pemeriksaan fisis Kep
• Kriteria diagnosis o Pemeriksaan penunjang
• Diagnosis banding o Pemberian terapi
o LOS
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan
Djoti - Atmodjo
CLINICAL PATHWAY
v Hernia inguinalis/skrotalis
v Apendisitis akut
v Partus macet dengan SC
v FAM
v Mioma uteri
v Fraktur clavicula tertutup
v Tonsilitis kronis dengan TE o Pemeriksaan penunjang
v Stroke non hemoragik o Pemberian terapi
v Kejang demam sederhana o LOS

PROTOKOL
v Asma
v Stroke
v AMI
v Syok hipovolemik
85
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755 TAHUN 2011
TENTANG
KOMITE MEDIK

Audit medis adalah upaya evaluasi secara

profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya
yang dilaksanakan oleh profesi medis.

87

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit
adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik
yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang
terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance
dan assessment terhadap pelayanan medis di
rumah sakit.
Dalam pengertian audit medis tersebut di atas,
rumah sakit, komite medik atau masing-masing
kelompok staf medis dapat menyelenggarakan
evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).
Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara
perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa
cara, antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai
upaya perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah ini:

Memilih topik

Menetapkankan
Menerapkan
standar
perbaikan

SUBKOMITE MUTU PROFESI

Membandingkan Mengamati
dengan standar praktik
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
Misalnya selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus
tersebut yang akan dilakukan audit
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah
ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari
200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar
maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
v acceptable karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga
sebelumnya (unforeseen)
v unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana re-audit
 CLINICAL PATHWAY
Indikasi : No. Rekam Medis : :
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : ! Laki-laki ! Perempuan Rujukan : ! Ya ! Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter √ !
Penunjang diagnosis !
1. Laboratorium a. Darah Lengkap √ !
- Masa Perdarahan √ !
- Masa Pembekuan √ !
- Fungsi ginjal √ !
a. ureum
b. creatinin
- GDS √ !
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th!
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum √ √ √ - DPJP
- Dokter Anestesi √ - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis √
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi √
- Lembar edukasi √ Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern √ pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendictomy
jadwal - Surat pengantar tindakan √
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan √
- pendaftaran ke kamar √ - Bagian keperawatan
operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER !
I Perawat - Persiapan puasa √ 6-12 jam
- Mencukur (rambut ) di sekitar Sesuai SOP
daerah operasi
- Pemasangan IV line √ Sesuai SOP
- Pemberian cairan (jenis) dan √ √ √ Sesuai DPJP
jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
- Pemasangan Dower Cateter √ Sesuai SOP
- Memberi huknah clensing √ Sesuai SOP
- Pemberian obat pre operasi √ Sesuai SOP pemberian obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi intrakulton
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr 0,1 cc
K !"#$""%&'()(*()
E 120
P
A 100

T 80

U 60

H 40
A
N 20

% Januari Februari Maret

%
April Mei Juni

BULAN
 +,-.- /01-.-2-2
12000

B 10000

i 8000

a 6000
y
a 4000

2000

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Rp

BULAN
 SEMOGA
BERMANFAAT