Nama : Fira irvina ayuningtiyas

Npm : 09190000101
Kelas : S1 Keperawatan
(ANC)

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. H DENGAN G3P0A2

HAMIL 2 MINGGU DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS…………….

Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : 29 Januari 2020
Jam : 16.30

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny.H Nama Suami : Tn.F

Umur : 25 th Umur : 32 th
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : Pasar Rebo Alamat/Telp : Pasar Rebo

Status Perkawinan : .................................

Kawin : 1 kali
DX Medis : ............................
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Ny. H (25 thn) masuk ke RS dengan keluhan mual dan muntah sudah lebih dari 10 kali. Klien di
bawa oleh suaminya dikarenakan mengeluh lemas dan sesak.
2. Riwayat Obstetri : P0A2 Anak hidup: 0

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke nifas
Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang
2 minggu RS
3
 3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir : 15 Desember 2020 G3P0A2 Hamil: 2 minggu
Taksiran Partus : 22 September 2021 Periksa ANC:
BB sekarang : 47 kg
BB sebelum hamil: 46 kg
TB : 153 cm
Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : 28 hari Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali: 13 th Pemberian Imunisasi : 2 kali
Cara Kontrasepsi: TT1 ( )
TT2 ( √ )

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung √ 7. Riw.Operasi √
2. Kelainan Ginjal √ Tahun:
3. Kencing Manis √ 8. Alergi √
4. Kelainan Darah √ 9. Kelainan Mata √
5. TBC √ 10. Hipertensi √
6. Asma √ 11. Tiroid √
12. Lain-lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,
Bila ya :
Berapa kali diberikan : 2 kali
 Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................

8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
2) Tanda-Tanda Vital:
TD : 100/70 mmHg, HR : 88x/m, RR : 21x/m dan S : 36,6ºC
3) Head to Toe:
a. Kepala : Pada pemeriksaan kepala tidak ada lesi, tidak ada benjolan, dan
kulit kepala tampak bersih
b. Muka : Pada wajah tidak tampak pucat
c. Leher : Leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
d. Dada : dada tampak simetris kiri dan kanan
e. Payudara : payudara tampak mulai membesar, niplle flet, dan tidak teraba
benjolan atau pembengkakan, niplle terasa nyeri saat disentuh
f. Aksila : pada aksila tidak ada benjolan dan hiperpigmentasi
g. Abdomen : .
1) LEOPOLD I :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
2) LEOPOLD II
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

3) LEOPOLD III
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
4) LEOPOLD IV
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
 c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( + ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kiri : ( + ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid : .................................................................
Varises : .................................................................
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Kebiasaan BAK : 10 kali
Kebiasaan BAB : belum BAB hari ini

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. Jumat, Data subjektif : Rasa Mual
29 makanan/minuman
- Klien mengatakan mual
januari dan muntah sudah lebih yang tidak enak
2020/ dari 10 kali
13.00 - Klien mengatakan saat ini
nafsu makan menurun
karena klien sangat
sensitif dengan bau nasi.
- Suami klien mengatakan
klien hanya bisa makan
dengan lauk goreng-
gorengan saja seperti
bakwan, tahu dan tempe
- Klien mengatakan air liur
lebih banyak
dibandingkan sebelum
hamil.

Data objektif :
- Terdapat nyeri tekan
pada epigastrium

2. Jumat, Data subjektif : Intoleransi aktivitas Hambatan

29 - Klien di bawa oleh
mobilitas fisik
suaminya dikarenakan
januari
mengeluh lemas dan sesak
2020/
- Klien mengatakan tidak
15.00
bisa beraktifitas banyak
karena sering pusing, dan
napas mudah tersengal-
sengal jika berjalan atau
hanya aktifitas biasa
seperti mandi atau naik
tangga.

Data objektif :
- Hasil Auskultasi dada
 didapatkan pernapasan Obstruksi saluran
bronkovesikuler kemih
3. Jumat, Retensi urine
Data subjektif :
29 - Klien mengatakan sering
januari BAK, sehari bisa 10-12
2020/ kali dengan urine keluar
16.00 sedikit-sedikit dan hal ini
mengganggu klien
sehingga klien sering
terbangun pada malam
hari.
- Klien mengatakan belum
BAB hari ini.
Data objektif :
- Tampak ada sedikit lesi
pada labia mayora dan
teraba sakit oleh klien
- Kebiasaan BAK 10 kali
dalam sehari

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Mual berhubungan dengan rasa makanan/minuman yang tidak enak (00134)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas (00085)
3. Retensi urine berhubungan dengan obstruksi saluran kemih (00023)
Nama : Ny.H Umur : 25 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
1. Jumat, 29 Mual berhubungan Setelah 8 jam dilakukan intervensi keperawatan, mual klien teratasi Manajemen mual (1450)
dengan ansietas dengan kriteria hasil sbb : 1. Dorong pasien untuk
januari
ditandai dengan mual 1. Status kenyamanan : fisik (2010) belajar strategi
2020/
Indikator 1 2 3 4 5 mengatasi mual
13.00 dan muntah, nafsu
Sangat Banyak Cukup Sediki Tidak sendiri
makan menurun,
tergan tergang tergangg t tergangg 2. Lakukan penilaian
peningkatan saliva lengkap terhadap
ggu gu u tergan u
ggu mual, termasuk
frekuensi, durasi,
2010007 √ tingkat keparahan, dan
Intake factor pencetus
makanan 3. Identifikasi factor-
faktor yang dapat
201019 √
menyebabkan mual
Mual
4. Kelola pemberian
201020 √ antiemetic
Muntah 5. Kendalikan factor
lingkungan yang
2. Mual dan muntah : efek yang mengganggu
mungkin
Indikator 1 2 3 4 5
membangkitkan mual
(misalnya bau yang
 Tidak Sedikit Cukup Sebagi Sepenuh tidak menyenangkan)
adekua adekuat adekuat an nya 6. Kurangi factor-faktor
t besar adekuat yang bersifat personal
adeku yang memicu mual
at (kecemasan,
takut,kelelahan)
210625 √
7. Dorong pola makan
Kehilang
dengan pirsi sedikit
an selera
makanan menarik
makan
bagi pasien
210602 √ 8. Monitor asupan
Asupan makanan terhadap
makanan kandungan gizi dan
berkuran kalori
g 9. Berikan informasi
mengenai mual,
seperti penyebab mual
210626 √ dan berapa lama itu
Intolerans akan berlangsung
i bau 10. Timbang berat badan
secara teratur
3. Kontrol mual dan muntah (1618)
Indikator 1 2 3 4 5
Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah ditunjuk kadang ditunju konsiste
ditunju kan ditunjukk kkan n
 kkan an ditunjuk
kan

161802 √
Mendeskri
psikan
factor-
faktor
penyebab

161803 √
Mengenali
pencetus
stimulus
(muntah)
Manajemen energi (0180)
2. Jumat, 29 Hambatan mobilitas 161807 √
fisik berhubungan Menghinda 1. Kaji status fisiologis pasien
januari
dengan intoleransi ri bau yang
2020/ yang menyebabkan kelelahan
aktivitas ditandai
tidak sesuai dengan konteks usia
15.00 dengan nafas mudah
tersengal-sengal jika menyenang 2. Anjurkan pasien
berjalan atau hanya kan mengungkapkan perasaan
aktifitas biasa seperti
mandi atau naik secara verbal mengenai
tangga keterbatasan yang dialami
Setelah 8 jam dilakukan intervensi keperawatan, hambatan mobilitas
3. Tentukan jenis dan
fisik klien teratasi dengan kriteria hasil sbb :
banyaknya aktivitas yang
1. Status pernafasan (0415)
 dibutuhkan untuk menjaga
Indikator 1 2 3 4 5
ketahanan
Devias Deviasi Deviasi Devias Tidak
4. Monitor intake nutrisi untuk
i berat yang sedang i adadevia
mengetahui sumber energi
dari cukup dari ringan si dari
yang adekuat
kisaran cukup kisaran dari kisaran
5. Rencanakan kegiatan pada
normal berat normal kisaran normal
saat pasien memiliki banyak
dari normal
energi
kisaran
6. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
normal
engan kemampuan energi

041503 √ pasien

Kedalaman 7. Instruksikan pasien untuk

inspirasi mengenali tanda dan gejala

kelelahan yang memrlukan
041515 √ pengurangan aktivitas
Dispnue
dengan
aktivitas
ringan

041522 √
Suara
nafas
tambahan

2. Toleransi terhadap aktivitas (0005)

Indikator 1 2 3 4 5
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
tergan tergang terganggu tergang tergangg
ggu gu gu u

000508 √
Kemudaha
n bernafas
ketika
beraktivita
s

000511 √
Toleransi
dalam
menaiki
tangga

000510 √
Jarak
berjalan

3. Ambulasi (0200)

Indikator 1 2 3 4 5
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
tergan tergang tergang tergangg
 ggu gu terganggu gu u

020004 √
Berjalan
dengan
kecepatan
3. Jumat, 29 Retensi urine sedang Monitor cairan (4130)

januari berhubungan dengan 1. Tentukan jumlah dan jenis

obstruksi saluran 020006 √ intake/asupan cairan seta
2020/ kemih ditandai Berjalan kebiasaan eliminasi
16.00 dengan sering BAK,
sehari bisa 10-12 kali menaiki 2. Tentukan factor-faktor yang
dengan urine keluar tangga mungkin menyebabkan
sedikit-sedikit dan
belum BAB hari ini ketidakseimbangan cairan
020010 √
3. Monitor asupan dan
berjalan
pengeluaran
dalam
4. Monitor tanda-tanda vital
jarak yang
5. Monitor warna, kuantitas, dan
dekat (<
berat jenis urine
1blok/20
6. Konsultasikan ke dokter jika
meter)
pengeluaran urine kurang
dari 0,5 ml/kg/jam atau
Setelah 8 jam dilakukan intervensi keperawatan, retensi urine klien
asupan cairan orang dewasa
teratasi dengan kriteria hasil sbb :
kurang dari 2000 dalam
1. Eliminasi urine (0503)
24 jam
Indikator 1 2 3 4 5
7. Berikan agent farmakologis
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
untuk meningkatkan
Indikator 1tergan 2tergang 3terganggu 4tergang 5tergangg pengeluaran urine.
ggu
Sangat
Tidak gu
Banyak
Jarang Cukup
Kadang- gu
Sedikit
Sering u
Tidak
Secara
tergan
pernah tergang
menunj terganggu
kadang tergang
menunj tergangg
konsiste
050301 √
ggu
menun gu
ukkan menunjuk gu
ukkan nu
Pola
jukkan kan menunju
201008
eliminasi √
kkan
Intake
050208
cairan √
050313 √
Memulai
201021
Mengoson √
dan
Inkontinensi
gkan
akantung
urine
menghentik
kemih
an
201024aliran √
sepenuhny
urine
konstipasi
a
050209 √
050331 √
3. Kontinensia urine (0502)
Mengosong
Frekuensi
kan kantung
berkemih
kemih
sepenuhnya
2. Status kenyamanan fisik (2010)
050215 √
Mengkonsu
msi cairan
dengan
jumlah yg
cukup
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawata
n
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD