Nama : Fira irvina ayuningtiyas

Npm : 09190000101
Kelas : S1 Keperawatan 3A

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. X DENGAN P2A0

POST PARTUM SPONTAN/HARI KE…..
DI PUSKESMAS …………………………

Tanggal masuk : 8 september 2020

Jam Masuk : 11.00 WIB
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. L Nama Suami : Tn. P

Umur : 35th Umur : 37 th
Suku/Bangsa : ................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : polri
Alamat/Telp. : ................................. Alamat/Telp : ........................................

Status Perkawinan : kawin

Kawin : 1 kali
DX Medis : P2A0

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan post melahirkan pada tanggal 28 Januari 2021 pukul 13.55 WIB
persalinan dilakukan secara spontan. Bayi lahir berjenis kelamin laki – laki dengan
berat badan 3140 gram dan panjang badan 45 cm.
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 28 januari 2021 jam 13.55 WIB
Tipe persalinan : spontan/bantuan : Spontan
Lama persalinan : Kala I : ........................ jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ±20 cc
Jenis kelamin bayi: laki-laki BB : 3140kg PB 45 cm
APGAR Score : Menit I ............................
 Menit V.................................

3. Riwayat Obstetri : P1 A0 Anak hidup: 2

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Nifas
Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur
sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

belum pernah mengalami tindakan operasi, tidak mempunyai penyakit hipertensi,
diabetes militus maupun penyakit jantung.

5. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

6. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : 78x/menit, Irama : ( √ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( ) kuat
Tekanan darah : 100/60mmHg, suhu : 20x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( √ ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( √ ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik
Edema : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( √ ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( √ ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( √ ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : ..................................
Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( √ ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :..........................................

2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : ( √ ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( √ ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( √ ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama : ( √ ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( √ ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( √ ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( √ ) nonproduktif
Sputum : ( √ ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( √ ) Tidak

Suara nafas :( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing ( √ ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, ( √ ) Tidak
Riwayat Asma :( ) Ya, ( √ ) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, ( √ ) Tidak
Riwayat Penumonia :( ) Ya, ( √ ) Tidak

3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( √ ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( √ ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya ( √ ) Tidak
Mual ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu makan ( √ ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut ( ) Ya ( √ ) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya ( √ ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah,
( ) Kiri atas
4) Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( √ ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( √ ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( √ ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( √ ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( √ ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

5) Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( √ ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 10x/hari, ( ) Terkontrol, ( √ ) Tidak terkontrol
Jumlah : 1 cc
Warna : ( √ ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................

7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( √ ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( √ ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( √ ) Bersih ( ) Kotor
 Keadaan rambut ( √ ) Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( √ ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( √ ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................
Oedema : ( ) Ya, ( √ ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Reflek Patela :-
Massa/tonus otot :-
Rentang gerak :-
Kekuatan otot :-
Deformitas :-

8) Dada dan Axila

Mammae membesar : ( √ ) Ya, ( √ ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Produksi ASI : ( √ ) Ya, ( √ ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( √ ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat dengan kontraksi
Kontraksi : kontraksi keras dan menonjol
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : riwayat rupture perineum grade 3 tampak luka
jahitan kemerahan, tampak edema, dan sedikit mengeluarkan cairan berwarna
kekuning-kuningan dan tidak purulent, tampak jahitan menyatu, dan nyeri positif saat
ditekan (skala 5)
Tanda infeksi :
- Mengeluarkan cairan bewarna kekuningan
- Tidak purulent
- BAK terasa sakit

10) Anogenital
Lochea : Lubra
Warna : merah
Banyaknya/baunya: ±20 cc
Perineum : utuh/laserasi : terjahit jelujur dengan plain 2/0
Bersih/Tidak Bersih:
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA :-
 Hemoroid : eksterna
Varises :-
Homan’s Sign :-
Kebiasaan BAK : 10x/menit
Kebiasaan BAB : belum sejak persalinan terdapat hemoroid eksterna

5. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : ................... x/mnt
Jenis makanan : ......................................................................................
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan,
Alasan : ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : ...................................................................................

2) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : ............................ Defekasi terakhir.........................
Diare : .................................................................................
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : 10x/hari
Karakteristik urine : kuning jernih
Keluhan : klien tampak gelisah dan cemas dengan keadaanya
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : -
Penggunaan diuretic :-

3) Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .................... x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : ................... x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
 Rambut
Frekuensi : .....................x/hari
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :..............................................................................................
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : ........................................................................................
Hobbi : ........................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
Kegiatan waktu luang : ........................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : .....................................................................................
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : .....................................................................................
Keluhan/masalah tidur : ..........................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ..........................................................................................

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya ( √ ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
Minuman keras : ( ) Ya ( √ ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................

7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan :
..........................................................................................
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Kesiapan mental menjadi ibu :
..................................................................................
....................................................................................................................................
 Cara mengatasi stress :
.................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : .................................................................................
Peran dalam struktur keluarga:
..................................................................................
...................................................................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
.............................................
....................................................................................................................................
Harapan dari kehamilan/perawatan ini :
.............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :
.............................................
.................................................................................................................................
6. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain
Sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..................................................................
Masalah yang terjadi :-
Rencana yang akan datang :-

7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,

Bila ya :
Berapa kali diberikan : 2 kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................

8. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: .............................................................................................
Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................

9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan Hasil Nilai interpretasi
normal
Hemoglobin 13,2 g/d 12-16 g/dl
leokosit 9.91 ribu/u 11,5-16,0
 g/dl
trombosit 240 ribu/ul 150 – 400
haematrokit 40% 38-46%
Urine Warna : Kuning
o Kuning pucat
o Jernih
- Glukose (-)
- Birilubin (-)
- urobilinogen (-)
pH 6.0 bakteri 4,5 – 8,0
negative

a. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

b. Progam Terapi
- Asamefenamat 3x500mg tab
- Amoxicillin 3x500mg tab
- ceftriaxone 1x2gr
C. ANALISA DATA
Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem
DS : Sumbatan saluran Retensi urine
Klien mengatakan sulit perkemihan
mengontrol BAK
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien cemas dengan
keadaanya
- Urine yang keluar
sedikit
- Tidak merasa tuntas
saat BAK
- Kadang BAK menetes
di pembalut
DS : akan dikembangkan nyeri persalinan
- Klien mengatakan
nyeri pada jahitan
perineum
DO :
- Perubahan tekanan
darah
- Perubahan fungsi
urinarius
- Perilaku distraksi atau
kecemasan
- Posisi rileks untuk
mengatasi nyeri
DS : Status cairan tubuh Resiko infeksi
- Jahitan membengkak
DO :
- Sakit saat duduk, nyeri
berada pada skala 5 dan
terasa panas, nyeri
hilang timbul namun
sangat terasa saat duduk
- Hambatan kemampuan
untuk gerakan flesi atau
menggerakan kedua
panggul
DIAGNOSAKEPRAWATAN

1. Retensi urin
berhubungan dengan
 sumbatan perkemihan
2. Nyeri persalinan
3. Resiko infeksi
berhubungan dengan
stasis cairan tubuh
Nama : Ny. L Umur : 35 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
08 september (0023) retensi urine
2020 1. Lakukan pengkajian
indikator 1 2 3 4 5
11.00 wib
Tekanan √ kompherensif system
Darah perkemihan focus terhadap
Berat jenis √ inkotinensia (misalnya, urin,
urin
output, polaa berkemih,
fungsi kognitif, masalah
saluran perkemihan
sebelumnya)
2. Monitor efek dari obat-
obatan yang di resepkan,
seperti calcium channel
blockers dan
anticholinergics
3. Berikan privasi dalam
melakukan eliminasi
4. Stimulasi reflex kandung
kemih dengan membasahi
abdomen dengan air dingin,
memberikan sentuhan pada
paha bagian dalam atau air
 yang mengalir
5. Berikan waktu cukup untuk
mengosongkan kandung
kemih (10 menit)
6. Gunakan minyak esensial
dalam depan atau urinarial
7. Berikan maneuver crade
(tekanan intra abdomen yang
keras dan tiba tiba) bila
diperlukan

Tingkat pemahaman yang disampaikan tentang penyebab, 1. Lakukan pengkajian nyeri

Nyeri persalinan
gejala dan perawatan nyeri. komprehensif yang meliputi
(00256)
indikat Tidak ringan sedang Cukup berat lokasi, karakteristik, durasi,
or ada berat frekuensi, kualitas, intensitas
Pembat √ atau beratnya nyeri dan
asan
faktor pencetus
aktivita
s 2. Gali bersama faktor faktor
Tindak √ yang dapat menurunkan atau
an memperberat nyeri
penceg
ahan 3. Evaluasi pengalaman nyeri
Teknik √ di masa lalu yang meliputi
posisi riwayat nyeri kronik
yang
 efektif individu atau keluarga atau
nyeri menyebabkan
disability/ketidakmampuan/
kecatatan, dengan tepat

Keparahan tanda dan gejala infeksi 1. Batasi jumlah pengunjung

Resiko infeksi 2. Pastikan teknik perawatan
(0004) indikato Tidak ringan sedang Cukup berat
r ada berat luka yang tepat
kemera √ 3. Pastikan penggunaan
han antiseptik dari semua saluran
nyeri √
4. Dorong batuk dan bernafas
dalam yang tepat
5. Dorong intake cairan yang
sesuai
6. Berikan terapi antibiotik
yang sesuai
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawata
n
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD