LITERATURE REVIEW : Keterlambatan Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan
(A Literature Review : Late Claims of the Health Social Security Administering Body)

Asti Safitri
STIKES HAKLI SEMARANG
Jl. Dokter Ismangil No. 27, Bongsari Kec. Semarang Barat, Kota semarang, Jawa Tengah 50148
Email : Safitriasti43@gmail.com

ABSTRAK
Rekam medis merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam
kepentingan, salah satu diantaranya yaitu untuk keperluan pengklaiman. Badan penyelenggara
jaminan sosial (BPJS) adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bertujuan untuk mewujudkan
terselenggaranya pemberian jaminan kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta atau
anggota keluarganya. terdapat beberapa hal yang tidak lengkap seperti ringkasan pulang yang
terdiri dari diagnosa, tindakan, laporan operasi dan anastesi, pada bagian casemix, jaringan
internet trouble pada bagian piutang, juga penambahan pekerjaan entri ke program v-claim yang
sebelumnya tidak ada tetapi SDM yang mengerjakan jumlahnya sama. Hal ini yang menjadi
penyebab keterlambatan klaim kepada BPJS Kesehatan. prosedur pengklaiman BPJS Kesehatan,
sudah sesuai dengan standar prosedur operasional (SPO), dan persyaratan pengklaiman BPJS
Kesehatan sudah lengkap, hal tersebut terjadi karena adanya kerjasama diantara bidang-bidang
yang terkait. prosedur pengklaiman BPJS Kesehatan, sudah sesuai dengan standar prosedur
operasional (SPO), dan persyaratan pengklaiman BPJS Kesehatan sudah lengkap, hal tersebut
terjadi karena adanya kerjasama diantara bidang-bidang yang terkait.

ABSTRACT
Medical records are a source of data that can be used for various purposes, one of which is for
claims purposes. The Social Security Administration Agency (BPJS) is a legal entity established
to administer social security programs. The Social Security Administering Body aims to realize
the provision of guarantees for the basic needs of a decent life for every participant or member
of their family. there are several things that are incomplete such as a summary of discharge
consisting of diagnosis, action, operation and anesthesia reports, in the casemix section, internet
network trouble in the accounts receivable section, as well as additional entry work to the v-
claim program which previously did not exist but HR worked on the amount. same. This is the
cause of the delay in claims to BPJS Health. BPJS Health claim procedures, are in accordance
with standard operating procedures (SPO), and BPJS Health claim requirements are complete,
this happens because of cooperation between related fields. BPJS Health claim procedures, are
in accordance with standard operating procedures (SPO), and BPJS Health claim requirements
are complete, this happens because of cooperation between related fields.
PENDAHULUAN
Latar Belakang :
Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan perorangan adalah sebagai bagian
dari sumber daya kesehatan yang sangat
diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan.
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
rumah sakit mempunyai karakteristik dan
organisasi yang multi kompleks karena
rumah sakit merupakan institusi yang padat
modal, padat karya, padat profesi juga dapat
teknologi diperlukan rekam medis sebagai
sarana untuk berinteraksi satu sama lain.
Berdasarkan perkembangan teknologi dan
informasi di bidang kesehatan, setiap rumah
sakit atau instansi pelayanan kesehatan
berusaha meningkatkan pelayanan kesehatan
dengan memberikan pelayanan yang terbaik.
Instalasi rekam medik merupakan salah satu
pelayanan di rumah sakit yang
melaksanakan tugas pokok mengurus berkas
rekam medik pasien. Rekam medik
mempunyai nilai guna, antara lain nilai
keuangan. karena isinya dapat dijadikan
bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di
rumah sakit, tanpa adanya bukti catatan
tindakan pelayanan maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat di
pertanggung jawabkan.
Pembayaran merupakan suatu kegiatan yang
sangat penting di sebuah rumah sakit karena
hal tersebut sangat menentukan tingkat erkas
rekam medis merupakan salah satu
penunjang dalam peningkatan mutu
pelayanan kesehatan rumah sakit. Hal ini
salah satunya dapat ditujukan dengan
kegunaan berkas rekam medis ialah untuk
mengetahui besarnya pembayaran yang
harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi dari informasi yang terdapat dalam
rekam medis. Asuransi membutuhkan berkas
rekam medis sebagai acuan dalam
perhitungan biaya pelayanan medis pasien.
Badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS)
adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan social.
Berdasarkan Undang-Undang No 24 tahun
2011 tentang BPJS di bentuk menjadi 2
yaitu BPJS kesehatan dan BPJS
ketenagakerjaan. Rekam medis merupakan
sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk
berbagai macam kepentingan, salah satu
diantaranya yaitu untuk keperluan
pengklaiman BPJS kesehatan. Klaim BPJS
adalah tagihan rumah sakit kepada BPJS
kesehatan atas pelayanan terhadap peserta
jaminan kesehatan nasional yang dikelola
BPJS Kesehatan.
Perumusan Masalah
Bagaimana keterlambatan klaim peserta
BPJS Kesehatan terjadi?
Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui penyebab keterlambatan klaim
BPJS Kesehatan
2. Tujuan Khusus
 Mengetahui prosedur klaim BPJS
Kesehatan
  Mengetahui faktor yang
mempengaruhi keterlambatan klaim
BPJS
METODE
Metode pengumpulan data menggunakan
observasi dan wawancara.
PEMBAHASAN
prosedur klaim BPJS Kesehatan
1. Dari Rekam Medis
Prosedur pengklaiman BPJS
Kesehatan dimulai dari loket
pendaftaran pasien untuk
mendapatkan surat Egibilitas pasien,
setelah semua persyaratan dilengkapi
dan di sahkan oleh petugas BPJS,
maka pasien diberikan pelayanan
kesehatan, berkas klaim pelayanan
rawat jalan di serahkan ke apotik
untuk mengambil obat. berkas klaim
selanjutnya diserahkan ke tim APRI
untuk dihitung biaya rumah sakit.
Setelah itu,berkas diserahkan ke
bagian koding untuk dilakukan
koding, selanjutnya berkas klaim
diserahkan kepetugas piutang.
Sedangkan pasien rawat inap baik
melalui instalasi rawat jalan maupun
unit gawat darurat (UGD) dengan
melengkapi berkas klaim, setelah
lengkap petugas membuat SEP,
setelah pasien mendapatkan
pelayanan rawat inap, berkas klaim
dibawa ke APRI untuk dibuat rincian
biaya rumah sakit. Setelah itu berkas
diserahkan ke petugas koder untuk
dilakukan koding. Selanjutnya
berkas klaim diserahkan kepetugas
piutang untuk di klaim dan direkap.
2. Dari Petugas Klaim BPJS
Kesehatan
Setelah pasien mendapat perawatan
maka semua berkas pasien dibawa ke
bagian piutang. Selanjutnya bagian
ini melakukan, verifikasi, merapikan,
mengurutkan berkas sesuai ketentuan
dan kesepakatan bersama diantara
para petugas klaim Setelah proses ini
selesai berkas rawat jalan dan rawat
inap diserahkan ke koding kemudian
data diklaim. Pemiksaan dokumen
dilakukan pada saat pasien berobat
kerumah sakit, pemeriksaan yang
dilakukan yaitu pemeriksaan Surat
Rujukan dan Penerbitan Surat
Peserta (SEP) oleh BPJS, dan SJP
(surat jaminan pelayanan) oleh
fasilitas kesehatan lanjutan. Bukti
pelayanan harus mencantumkan
diagnose dan prosedur serta
ditandatangani oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
dengan disertakan berkas pendukung
ringkasan keluar serta berkas
pendukung lain apabila dilakukan
tindakan operasi serta bukti
penunjang yang diperlukan dan
untuk alat kesehatan harus disertai
dengan tanda terima dari pasien dan
kwitasi yang bermaterai, kemudian
memastikan dikeluarkannya
rekapitulasi klaim oleh petugas
Rumah sakit sesuai dengan program
INA-CBGs dan disertai dengan
perincian biaya pasien saat pasien
berobat atau selama dirawat di
Rumah Sakit. Kebenaran penulisan
diagnosis dokter dan pemberian
koding untuk setiap diagnosa supaya
koding yang ditentukan koder tidak
unbunding sesuai dengan kode INA
CBGs serta pada severity level III
 harus disertakan pengesahan dari
komite medik. Rekapitulasi
pertanggungjawaban dana fasilitas
kesehatan lanjutan yang sudah layak
bayar disahkan oleh petugas
verifikator. Verifikator
menandatangani keabsahan dokumen
yang sudah dilakukan purifikasi.
faktor yang mempengaruhi
keterlambatan klaim BPJS
1. Kelengkapan berkas
- Diagnosa yang belum di isi atau
belum ditulis
Dengan belum adanya kode
diagnosis, maka tidak bisa diklaim
karena kode berfungsi untuk
menyeragamkan antara suatu rumah
sakit dengan rumah sakit lainnya,
tentang besarnya biaya yang harus di
bayarkan untuk diagnosa pasien, dan
ketidak akuratan kode bisa
menyebabkan biaya klaim tidak
sesuai dengan biaya yang ditetapkan.
- Sering terjadi kesalahan pada SEP
Surat Egibilitas Pasien (SEP) yaitu
surat keabsahan sebagai peserta
BPJS, tujuan penerbitan SEP sendiri
adalah untuk mempermudah peserta
memperoleh layanan kesehatan.
Untuk kesalahan tersebut petugas
langsung memperbaiki kesalahan
SEP tersebut.
2. Sarana dan prasarana
Sarana ialah sesuatu yang dapat
dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan, sedangkan
prasarana segala sesuatu yang
merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses atau
usaha suatu kegiatan Sarana di RS
Panti Wilasa sudah cukup baik
namun terkadang ada keluhan dari
petugas dikarenakan jaringan
komputer atau internetnya error.
3. Sumber daya manusia
Merupakan salah satu komponen
yang mempengaruhi keberhasilan
pelaksanaan sebuah sistein.
Tidak dapat dipungkiri bahwa
untuk dapat membuat sistem dan
menjalankan sesuai tujuan,
dibutuhkan SDM yang
berkualitas dengan sikap,
pengetahuan keterampilan dan
karakter yang sesuai dengan
tujuan sistem. Faktor lain yang
terjadi menjadi kendala pada diri
petugas terjadi dari pengalaman
kerja, pendidikan, pelatihan, usia,
motivasi dan beban kerja.