LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

NIFAS POST SC DI RUANG POLI OBGYN

Disusun Oleh:

MUHAMMAD HUSNI IMRON

(20902000039)

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PRODI PROFESI KEPERAWATAN

TAHUN 2021
 A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Nn. S
Umur : 28 th
jenis kelamin : perempuan
agama : Islam
pendidikan : SMP
pekerjaan :-
suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
alamat : demak
diagnosa medis : Post SC
tanggal dan jam masuk : 24 juni 2021
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. N
Umur : 28 th
jenis kelamin : laki laki
agama : islam
suku/bangsa : jawa/ indonesia
pendidikan terakhir : SMA
pekerjaan : buruh
alamat : demak
hubungan dengan klien : Suami
2. Status Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan datang untuk kontrol jahitan post SC, pasien
mengatakan penutup lukanya lepas pada hari ke 4 setelah pulag,
dan di ganti kaa dan pleser biasa di bidan terdekat
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit apapun
b. Kecelakaan : pasien tidak ada riwayat kecelakaan
c. Pernah dirawat : pasien belum pernah dirawat sebelumnya
d. Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi

4. Riwayat obstetric masa lalu

Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G2 P2 A0

**** bayi
KehamilanGangg,

Mslh nifas/ laktasi

Lama persalinan

Keadaan anak
Proses persalian

Tempat persalinan

Masalah persalinan
No Kel

Mslh
***
 **

*****
*

Keterangan:
* : Tekanan darah tinggi, bengkak pada kedua tangan, muka, kaki,
infeksi saluran perkemihan, perdarahan, prematur, dll
** : SC, sebab……… : perdarahan, kejang-kejang, dll
*** : Perdarahan, infeksi, anemi, dll
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
***** : Jenis hidup / mati (sebab kematian)
………………………………......

5. Keluarga Berencana
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : pasien mengatakan menggunakan KB
suntuk 3 bulan
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut : pasien mengatakan tidak ada
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : pasien
mengatakan rencana menggunakan KB suntik 3 bulan
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : tidak terkaji

6. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Susunan kesehatan keluarga
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : pasien mengatakan
tidak ada keluarga yang sakit
7. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : pasien mengatakan rumahnya selalu disapu
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : pasien tidak ada kemungkinan bahaya

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH
DIRAWAT

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

a. Persepsi klien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan sehat itu tidak ada
penyakit
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan
perawatannya : pasien mengatakan jika sakit klien berobat ke
klinik terdekat
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam
mempertahankan kesehatan : : pasien mengatakan selalu menjaga
pola makan salah satunya dengan makan sayur an
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : pasien
 mengatakan jika sakit klien berobat ke klinik terdekat
e. Kebiasaan hidup : klien mengatakan pola makan pasien dijaga, tidak
makan minum sembarangan.
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : pasien
mengatakan tidak ada

2. Pola Nutrisi dan metabolic

a. Pola makan pasien mengatakan makan 3X sehari, porsi cukup, lauk
dan sayuran.
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum :
pasien mengatakan sekarang banyak makan yang mengandung
nutrisi untuk memperlancar asinya
c. Makanan yang disukai pasien, adakah mkanan pantangan/ makanan
tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi :
pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang
mempengaruhi diet : pasien mengatakan tidak ada
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan :
pasien mengatakan tidak ada
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa :
pasien mengatakan tidak ada
2) Adakah keluhan mual/ muntah : pasien mengatakan setelah
2 jam post op pasien merasa mual
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan :
pasien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah/
menelan
g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir : pasien
mengatakan tidak ada
h. Pola minum : pasien mengatakan minum air putih kurang lebih 1 lt
perhari
i. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam
sehari : -
j. Adanya keluhan demam : tidak ada demam

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB : pasien mengatakan BAB 1X kali sehari, konsistensi
lembek
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada
b. Pola BAK : pasein mengatakan selama sakit sering BAK, warna urin
kekuningan
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan masih cuti kerja dan merawat
anaknya dirumah
b. Olahraga yang dilakukan : pasien mengatakan belum berolahraga setelah
melahirkan
 c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh : pasien mengatakan sudah tidak ada kesulitan
menggerakkan tubuh
2) Perawatan diri : pasien mengatakan sudah bisa mandiri dalam
perawatan dirinya
3) Berhajat (BAK/BAB) : pasien mengatakan BAB dan BAK sudah bisa
dilakukan secara mandiri
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas : pasien mengatakan tidak
ada sesak napas
5) Mudah merasa kelelahan : pasien mengatakan kelelahan kurang istirahat
malam hari karena bayinya terbangun dan menangis

5. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam
perhari
Setelah sakit : pasien mengatakan tidur kurang karena
mengasuh bayinya
b. Kesulitan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur
Sesudah sakit : pasien mengatakan tidur terganggu karena
bayinya sering terbangun malam hari

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi : pasien
mengatakan bisa melihat dan mendengar dengan jelas
b. Kemampuan kognitif : pasien mengatakan memahami pesan yang
disampaikan
c. Kesulitan yang dialami : pasien mengatakan tidak ada
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P = luka post op
Q = tertusuk-tusuk
R =abdomen
S=1
T = saat ditekan
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri : pasien mengatakan ingin sembuh total
b. Status emosi: pasien terlihat sudah lebih senang dan tidak kesakitan
lagi
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: pasien mengatakan mensyukuri tubuhnya
2) Identitas: pasien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan ibu
dari 2 anak
3) Peran: pasien mengatakan ikut serta dalam kegiatan masyarakat
4) Idela diri: pasien mengatakan ingin sembuh total dan merawat
anak-anaknya
5) Harga diri: pasien mengatakan percaya diri akan dirinya
8. Pola Mekanisme Koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support
sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : pasien mengambil
keputusan sendiri dan suaminya
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah : pasien mengatakan
mengahadapi masalah sendiri
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
pasien mengatakan selalu mematuhi terapi yang diberikan medis
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman : pasien mengatakan jika perawat memberi tahu kondisinya
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual : pasien
mengtakan hal tersebut untuk memperoleh keturunan
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai
kondisi : pasien mengatakan tidak ada
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual : pasien
mengtakan tidak ada.
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada klien dengan masalah
tumor atau keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi ; pasien rutin menstruasi setiap bulan
2) Riwayat kehamilan : G2 P2 A0
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal : tidak ada

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain Mengkaji bagaimana

hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan, pasien
lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi : relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien : pasien
mengatakan suaminya
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
pasien mengatakan suaminya
d. Adakah kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan hubungan
keluarga baik
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan : pasien mengatakan sholat 5 waktu
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama
dirawat : pasien mengatakan sudah biisa melakukan
aktifitas secara mandiri
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan : pasien mengatakan tidak ada
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan
terhadap pengobatan yang dijalani : pasien mnegatakan tidak ada
III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis ( GCS E : 4, M : 5, V: 6)
2. Penampilan : Tidak ada kelainan
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36,8c
b. Tekanan Darah : 120/82 mmHg
c. Respirasi : 20X/mnt
d. Nadi : 88X/mnt
4. Kepala
Bentuk simetris, tidak ada benjolan
rambut: beruban, bersih, tidak ada kerontokan, tidak ada ketombe
5. Mata
Kemampuan penglihatan baik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya baik,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada alat bantu
penglihatan, tidak ada sekret.

6. Hidung
Hidung bersih, tidak ada secret, tidak adak polip, tidak ada cuping hidung,
terpasang oksigen (nasal kanul).
7. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada alat bantu dengar,
serumen, tidak ada infeksi, tidak ada tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada Kesulitan/ gangguan bicara, gigi bersih, warna putih, tidak
ada nyeri, tidak ada kesulitan mengunyah/ menelan, tidak ada benjolan
di leher, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
9. Dada
Jantung
Inspeksi : dada simetris tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada krepitasi, pergerakan dada simetris
Perkusi : dullnes
auskultasi : lupdup
Paru- paru
Inspeksi : dad simetris tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tampak jahitan post op
Auskultasi : suara usus peristaltik
Perkusi : suara timpani
Palpasi : nyeri tekan perut bawah
11. Genetalia
daerah genital menyeluarkan darah nifas, tidak ada luka, tidak ada tanda
infeksi, tidak terpasang kateter, tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
 a. Kuku bersih pucat, kulit sawo matang, bersih, turgor kulit baik,
tidak ada edema
b. Capilarry refill : <2 dtk
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan,
penggunaan alat bantu : mobilitas terganggu karena nyeri pasca
operasi
d. Bila terpasang infus : tidak ada tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan
berlebihan.
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, kulit lembab, turgor kulit baik, tidak
adanya edema, tidak ada luka
14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laborat
HB : 12g/dl
HT : 36,6%
Trombosit : 180.000
2) Pemeriksaan Radiologi : -

b. Diit yang diperoleh

Susu, diet lunak
c. Therapy
- Cefotaxim 2x 500mg
- Fermia 1x1mg

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisa data

Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

7/06/21 DS : pasien Resiko infeksi Tindakan invasif
mengatakan (D.0142)
kontrol hari ke
10 setelah
melahirkan,
pasien
mengatakan
balut pada luka
merembes
karena mandi
dan diganti ke
bidan terdekat

DO :
 TTV;
Suhu Tubuh : 36,6
Tekanan Darah : 120/80
mmHg
Respirasi : 18X/mnt
Nadi : 88X/mnt

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa:

1. Risiko infeksi bd tindakan invasif (D.0142)
C. Planning / intervensi
Tgl Diagnosa Tujuan & Planning TTD
/ keperawatan Kriteria Hasil
ja
m
07/05/ Risiko infeksi bd Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
21 tindakan invasif tindakan keperawatan Observasi
(D.0142 selama 3X24 jam - Monitor tanda dan
diharapkan tidak ada
Jam risko infeksi dengan gejala infeksi
10.00 kriteria hasil; Terapeutik
- Luka jahitan - Berikan perawatan
membaik luka dengan
- Integritas kulit dan mengganti balut
jaringan membaik - Cuci tangan sebelum
- Pada saluran selang
cateter tidak dan sesudh kontak
terdapat infeksi dengan pasien
- Pertahankan teknik
aseptik
Edukasi
- Jelaskan tanda
infeski
- Ajarkan cara
memeriksa luka
- Anjurkan
meningkatkan nutrisi
dan cairan
D. Implementasi
Tgl / Diagnosa Respon
jam keperawatan Implementasi Pasien TT
D
4/06/ Risiko infeksi bdPencegahan infeksi - Suhu Tubuh :
 21 tindakan invasif Observasi 36,6
(D.01420) - memonitor tanda dan Tekanan Darah :
Jam gejala infeksi 120/80 mmHg
10.00 Terapeutik Respirasi : 18X/mnt
- membantu perawat
memberikan Nadi : 88X/mnt
perawatan luka dengan - Balutan luka
mengganti balut mrembes
- mencuci tangan - Cuci tangan
sebelum dan sesudh - TFU 1 jari
kontak dengan pasien dibawah
- mempertahankan pusar
teknik aseptik - Lokea
- mengobservasi TFU sangunolenta
- mengobservasi loukea merah
kekuningan

E. Evaluasi

Tgl / Diagnosa
jam Kep Catatan Perkembangan TTD
7/06/ Risiko infeksi S ; pasien mengatakan balutan luka mrembes dan
21 bd tindakan diganti kebidan dengan kassa
invasif
(D.01420) O ; ku baik,
TD 120/80, nadi 88x/mnt, RR 18x/mnt, suhu 36,5
TFU : 1 jari dibawah pusar
Uteri : teraba keras
Lochea : sangunolenta (merah kekuningan)
A ; masalah teratasi sebagian

P ; lanjutkan intervensi ganti balut luka post SC dan

evaluasi