KOP DESA/SUKU

Alamat

SURAT KETERANGAN
PUTRA/PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT
Nomor.....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Tempat, : …………………………………, ..………………………………………...…………………
Tanggal Lahir
NIK : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Pria / Wanita 1
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa/Suku……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama 2 : …………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal : …………………………………………………………………………………………………
Lahir 2
NIK : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Pria / Wanita 1
Alamat Domisili : ………………………………………….………….…………………….……………………
Kualifikasi : S-1 / D – IV/ D-III 1 ………………………………………………….………………..
Pendidikan
Kebutuhan : Ahli Pertama – Pemeriksa/ Ahli Pertama – Pranata Komputer/ Pengolah
Jabatan Data Informasi dan Hukum 1
Jenis Kebutuhan : Putra/putri Papua dan Papua Barat
Lokasi : Sesuai pilihan yaitu ……………………………………..……………………………
Penempatan 3

Benar merupakan warga yang berdomisili di Desa ...........................................

sejak ...................................... dan merupakan keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis
keturunan bapak dan/atau ibu asli Papua/Papua Barat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan dalam pendaftaran CPNS BPK Tahun 2021.
……………………, …………………………….. 2021
Pemohon Kepala Desa/Suku
Meterai
Rp10.000 Ditandatangani mengenai meterai

( nama lengkap) ( nama lengkap)

Catatan:
1. Pilih salah satu/coret yang tidak sesuai
 KOP DESA/SUKU
Alamat
2. Diisi sesuai data pada ijazah
3. Diisi sesuai pilihan pada SSCASN