SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Tempat tanggal Lahir : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Memberi Kuasa/Mandat penuh kepada:

Nama : ................................................................................
Tempat tanggal Lahir : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

untuk menyaksikan dan menandatangani hasil perhitungan suara dalam rangka

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Sumber Harjo Kecamatan Buay Madang Timur pada
tanggal 07 April 2021.

Demikian surat mandat ini diberikan agar yang berkepentingan menjadi maklum, dan kami
ucapkan terima kasih.

Sumber Harjo, April 2021

YANG MEMBERI YANG DIBERI

KUASA/MANDAT KUASA/MANDAT

....................................... .......................................