PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA
Lime Stone, Dolomit, Calsium Carbonate
JI, Teuku Umtar No.17A Alai Padang Telp. 0813 7485 4649
Email andalasdolomitsejantera@gmall.com
Nomor OO1/SP/ADS/IV/2021 Padang, 12 April 2021
Lampiran _: satu berkas
Kepada Yth.
Kepala BKPM RI
JL. Gatot Subroto No.4
DK Jakarta 12190
Perihal Permohoanan Persetujuan Peningkatan
‘Tahap Kegiatan Operasi Produksi
Bersama ini kami PT. Andalas Dolomit Sejahtera sebagai pemegang izin Usaha
Pertambangan sebagaimana Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 544 ~ 232 — 2018 tanggal
21 Desember 2018, mengajukan persetujuan peningkatan tahap kegiatan eksplorasi menjadi tahap
kegiatan operasi produksi komoditas Mineral Bukan Logam (Dolomit).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan_persyaratan
sebagai bahan evaluasi atas permohonan,
‘Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih,
‘Tembusan
‘Menteri Energi dan Sumber Daya MineralPT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA
Lime Stone, Dolomit, Calsium Carbonate
Jl. Teuku Umar No.17A Alai Padang Telp. 0813 7485 4649
Email
indalasdolomitsejahtera@gmall.com
FORM ISIAN LAMPIRAN PERMOHONAN
PROFIL PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA
1. Nama : PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA
2. Alamat/ Domisili JL, Teuku Umar No. 17A Alai Padang
3. Nomor Telepon 0813 7485 4649
4, Faksmile :
5. Website :
6. E-mail andalasdolomitsejahtera@gmail.com
7. Status permodalan
a. Nasional v
b. Asing
8. Nomor Pokok Wajib Pajak 70.707.485,2-203.000
9. NIB 0220203271115
10. Susunan Pengurus Perusahaan
No. Nama Jabatan | Kewarganegaraan NPWP
1_| Femy Hardi Direktur Utama _| Indonesia 70.184.877,2-201.000
2 | Gina Fitri Komisaris Indonesia 70.197.467.7-201.000
3. | Gusnadi Komisaris Utama | Indonesia 08.096. 175.8-201.000
4 | Hardi Komisaris Indonesia 74,900,239.0-203.000
11, Susunan Pemegang Saham
2 Nilai | T
No, | Pemegang | Kewarga | Jumlah Saham | (%) NPWP
Saham | negaraan | Saham ‘®)
1 [Gusnadi | Indonesia 75,000,000 | 30% | 08.096.175.8-201.000
| 2 [Hardi | Indonesia 50,000,000 | 20% | 74.900.239.0-203.000
3. | Gina Fitri_| Indonesia 75.000.000 | 30% | 70.197.467,7-201.000
4 et Indonesia 50,000.00 | 20% | 70.184.877.2-201.000
Saya yang bertandatangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama PT. Andalas Dolomit
‘Sejahtera, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang disampaikan dan lampiran