Anda di halaman 1dari 2
PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA Lime Stone, Dolomit, Calsium Carbonate JI, Teuku Umtar No.17A Alai Padang Telp. 0813 7485 4649 Email andalasdolomitsejantera@gmall.com Nomor OO1/SP/ADS/IV/2021 Padang, 12 April 2021 Lampiran _: satu berkas Kepada Yth. Kepala BKPM RI JL. Gatot Subroto No.4 DK Jakarta 12190 Perihal Permohoanan Persetujuan Peningkatan ‘Tahap Kegiatan Operasi Produksi Bersama ini kami PT. Andalas Dolomit Sejahtera sebagai pemegang izin Usaha Pertambangan sebagaimana Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 544 ~ 232 — 2018 tanggal 21 Desember 2018, mengajukan persetujuan peningkatan tahap kegiatan eksplorasi menjadi tahap kegiatan operasi produksi komoditas Mineral Bukan Logam (Dolomit). Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan_persyaratan sebagai bahan evaluasi atas permohonan, ‘Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih, ‘Tembusan ‘Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA Lime Stone, Dolomit, Calsium Carbonate Jl. Teuku Umar No.17A Alai Padang Telp. 0813 7485 4649 Email indalasdolomitsejahtera@gmall.com FORM ISIAN LAMPIRAN PERMOHONAN PROFIL PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA 1. Nama : PT. ANDALAS DOLOMIT SEJAHTERA 2. Alamat/ Domisili JL, Teuku Umar No. 17A Alai Padang 3. Nomor Telepon 0813 7485 4649 4, Faksmile : 5. Website : 6. E-mail andalasdolomitsejahtera@gmail.com 7. Status permodalan a. Nasional v b. Asing 8. Nomor Pokok Wajib Pajak 70.707.485,2-203.000 9. NIB 0220203271115 10. Susunan Pengurus Perusahaan No. Nama Jabatan | Kewarganegaraan NPWP 1_| Femy Hardi Direktur Utama _| Indonesia 70.184.877,2-201.000 2 | Gina Fitri Komisaris Indonesia 70.197.467.7-201.000 3. | Gusnadi Komisaris Utama | Indonesia 08.096. 175.8-201.000 4 | Hardi Komisaris Indonesia 74,900,239.0-203.000 11, Susunan Pemegang Saham 2 Nilai | T No, | Pemegang | Kewarga | Jumlah Saham | (%) NPWP Saham | negaraan | Saham ‘®) 1 [Gusnadi | Indonesia 75,000,000 | 30% | 08.096.175.8-201.000 | 2 [Hardi | Indonesia 50,000,000 | 20% | 74.900.239.0-203.000 3. | Gina Fitri_| Indonesia 75.000.000 | 30% | 70.197.467,7-201.000 4 et Indonesia 50,000.00 | 20% | 70.184.877.2-201.000 Saya yang bertandatangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama PT. Andalas Dolomit ‘Sejahtera, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang disampaikan dan lampiran

Anda mungkin juga menyukai