FORMULIR PERMOHONAN AKTIF KULIAH

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Dekan Fakultas ……………………..
Universitas Perintis Indonesia
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
Program Studi : ............................................................................................................
Semester : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Mengajukan permohonan masih aktif kuliah di Fakultas …………………............ Universitas
Perintis Indonesia pada Semester GANJIL / GENAP* Tahun Akademik ………… /................
Demikianlah surat ini saya ajukan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Padang, ...............................20.........
Pemohon,

(...............................................)

Mengetahui
Ketua Program Studi Pembimbing Akademik
………………………………..

(......................................................) (...............................................)

Catatan :
1. *(coret yang tidak perlu)
2. Lampirkan bukti aktif kuliah (krs/slip pembayaran SPP semester yang dimohon)