Kepada Yth

Bapak kepala BAAKPSI

Universitas Jambi

di-

Jambi

Dengan hormat.

Saya yang bertanda tangan dibaah ini !

 "ama ! S#$i %#stika &irni

&irni

 "I% ! '()(((*+,
'()(((*+,

Program St#di ! S( KI%IA

'ak#ltas ! Sains Dan eknologi

erdatar semester ! (( /sebelas0

Alamat ! Per#m.1alen$ia Blok D "o.23 mendalo darat .m#aro 4ambi

Anak dari orang t#a5ali

 "ama !Asir6al

 "ip5"7P5SK pensi#n !

Pangkat 5 8olongan !

Instansi ! I"SP9K:7A Kab#paten %erangin

Dengan ini menga4#kan permohonan s#rat keterangan akti k#liah #nt#k keperl#an mendapatkan
t#n4angan ga4i orang t#a.

Demikian atas perhaian serta perkenan bapa kami #$apkan terima kasih

Jambi; + ag#st#s 2*(<

=ormat saya pemohon

SU)I %USIKA &I7"I