Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan atau ditugaskan di RSUD Dr. R.
Soeprapto Cepu setelah lulus Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam di
Universitas Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.