PETUNJUK PENGISIAN KUESSIONER

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

KEC SUPPA KAB PINRANG

A. Data Demografi
1. Nomor Rumah
Isi dengan nomor rumah KK
2. Provinsi
isi dengan keberadaan KK di provinsi apa
2. Kabupaten
isi dengan keberadaan rumah KK di kabupaten/kota apa
3. Kecamatan
isi dengan keberadaan rumah KK di kecamatan apa
4. Desa/Kelurahan
Isi dengan keberadaan rumah KK di desa mana
5. Lingkungan/RT
Isi dengan keberadaan rumah KK di RT/RW berapa

B. Data Responden

1. Nama
Isi dengan nama Responden (tidak mesti Kepala keluarga)
2. Umur
- Isi dengan umur respoden, dalam satuan tahun
- Kelompok umur dibagi berdasarkan pembagian berikut :
15 – 19 tahun
20 – 24 tahun
25 – 29 tahun
30 – 34 tahun
35 – 39 tahun
40 – 44 tahun
45 – 49 tahun
> 50 tahun

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
3. Jenis Kelamin
isi dengan jenis kelamin responden
- 1 = jika laki-laki
- 2 = jika perempuan
4. Pendidikan
isi dengan Pendidikan Responden
1 = Tidak Sekolah
2 = Tidak Tamat SD
3 = Tamat SD
4 = Tamat SMP
5 = Tidak Tamat SMTA
6 = D3/PT
6. Pekerjaan
Isi dengan mata pencaharian / pekerjaan utama responden
1 = Belum Bekerja
2 = Tidak bekerja
3 = Buruh/kuli bangunan / tukang becak
4 = Nelayan
5 = Petani Pemilik
6 = Pedagang wiraswasta
7 = PNS/TNI/POLRI/BUMN
8 = Karyawan swasta
9 = Dll

C. Data Anggota Rumah Tangga

- Nama
Isi dengan semua nama anggota keluarga
- Responden tetap tercatat sebagai bagian dari anggota rumah tangga
- Anggota rumah tangga akan menjadi anggota rumah tangga baru bila telah
berkeluarga dan mempunyai pengelolaan keuangan dan makanan yang
berbeda
- Tidak ada anggota rumah tangga yang tercatat pada dua rumah tangga atau
tidak tercatat sama sekali pada sebuah rumah tangga
- Umur ( Bulan )
- Isi dengan umur Anggota kelurga, dalam satuan bulan
- Kelompok umur dibagi berdasarkan pembagian berikut :
Pengalaman belajar Lapangan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
 0 – 3 Bulan
4 – 7 Bulan
8 – 11 Bulan

- Umur ( tahun )
- Isi dengan umur Anggota kelurga, dalam satuan tahun
- Kelompok umur dibagi berdasarkan pembagian berikut :
1 – 2 Tahun
3 – 5 tahun
6 – 8 tahun
9 – 12 tahun

- Umur Dewasa ( Tahun )

- Isi dengan umur anggota keluarga, dalam satuan tahun
- Kelompok umur dibagi berdasarkan pembagian berikut :
25 – 35 tahun
36 – 46 tahun
47 – 57 tahun
58 – 68 tahun
79 – 89 tahun

- Jenis Kelamin
Isi dengan jenis kelamin anggota rumah tangga
- 1 = jika laki-laki
- 2 = jika perempuan
- Pendidikan
isi dengan Pendidikan Anggota Rumah Tangga
- 1 = Belum Sekolah
- 2 = Tidak Sekolah
- 3 = Tidak Tamat SD
- 4 = Tamat SD
- 5 = Tamat SMP
- 6 = Tamat SMTA
- 7 = D3/PT

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
- Pekerjaan
Isi dengan mata pencaharian / pekerjaan utama anggota keluarga
- 1 = Belum Bekerja
- 2 = Tidak bekerja
- 3 = Buruh/kuli bangunan / tukang becak
- 4 = Nelayan
- 5 = Petani Pemilik
- 6 = Pedagang wiraswasta
- 7 = PNS/TNI/POLRI/BUMN
- 8 = Karyawan swasta
- 9 = Dll

- Penyakit Penyerta
- Definisi Operasional
Apakah ada kelurga yang sakit dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.
-Keterangan
Pertanyaan ini bersifat terbuka terkait penyakit yang di derita anggota kelurga
a) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) atau Asma Kronis yang berat.
b) Penderita penyakit Jantung Kronik.
c) Penderita supresi imun termasuk HIV-AIDS, terapi Kanker dan pengguna
kortikosteroid atau imunosupresan jangka panjang.
d) Penderita Auto-imun.
e) Penderita Diabetes Melitus.
f) Penderita Gagal Ginjal Kronik.
g) Penderita Penyakit Liver/Hati.
h) Penderita Hipertensi.
i ) Perokok aktif.

- Kategori Risiko
- Definisi Operasional
Apakah ada keluarga yang masuk dalam kategori Risiko tinggi penularan
Covid 19.
-Keterangan
Pertanyaan ini bersifat terbuka terkait anggota kelurga yang mempunyai risiko
tinggi penularan covid seperti Lansia, Ibu hamil, ibu menyusui, bayi dan Balita.

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
- Kohort Pelayanan Kesehatan
- Definisi Operasional
Apakah keluarga yang berisiko melakukan kunjungan di pelayanan
Kesehatan 3 bulan terakhir.
-Keterangan
Pertanyaan ini bersifat terbuka terkait aktivitas kunjungan di pelayanan
kesehatan.aktivitas pelayanan kesehatan bisa di amati Kartu Kesehatan dalam
Buku KIA dan lainnya

D. Pedoman Pertanyaan Keluarga Berisiko

- Pertanyaan 1
a. Definisi Operasional
Apakah memakai masker diluar Rumah
b. Keterangan
- Anggota keluarga memakai masker pada saat beraktivitas di luar rumah.
- Aktivitas yang di maksud adalah kegiatan diluar rumah, seperti :
Kesekolah, Pasar, Tempat Ibadah, tempat pelayanan kesehatan dan
lainnya.
- Pertanyaan 2
a. Definisi Operasional
Apakah Melepas atau Menurunkan Masker ke dagu saat berbicara dengan
orang lain.
b. Keterangan
- Apakah responden dalam beraktivitas di luar rumah pada saat
berinteraksi biasa melepaskan ataupun menurunkan masker saat
berbicara.

- Pertanyaan 3
a. Definisi Operasional
Apakah Menghindari berbicara dengan orang yang tidak menggunkan
masker.
b. Keterangan
- Responden menghindari berbicara dengan orang yang tidak
menggunakan masker.
Pengalaman belajar Lapangan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
 - Apakah responden selama sepekan terakhir ini menghindari berinterkasi
dengan orang lain yang tidak menggunakan masker diluar rumah.
- Pertanyaan 4
a. Definisi Operasional
Apakah Selalu mencuci tangan di air mengalir setelah beraktivitas.
b. Keterangan
- Cuci tangan dengan sabun dan air ± 20 detik pada saat sebelum makan,
setelah buang air kecil dan besar, sebelum memegang dan mengurusi
bayi & anak, sebelum menyiapkan makanan, dan setelah
bermain/memberi makan & memegang hewan serta berinteraksi diluar
rumah.
- Meskipun telah mencuci tangan namun tidak memakai sabun maka
dianggap belum memenuhi syarat sehigga diberi jawaban ”tidak”.
- Pertanyaan 5
a. Definisi Operasional
Apakah rumah tersebut menyediakan tempat cuci tangan di depan rumah
b. Keterangan
- Jawaban ini harus dikonfirmasikan dengan hasil observasi dilapangan

- Pertanyaan 6
a. Definisi Operasional
Apakah Selalu membawa Hand sanitizer jika keluar rumah

b. Keterangan
- Pertanyaan ini terkait aktivitas responden kurang lebih satu pekan
terakhir
- Apakah responden menyiapkan Hand sanitazer jika berada diluar rumah
- Pertanyaan 7
a. Definisi Operasional
Menjaga Jarak jika berinterkasi dengan orang minimal 1 meter

b. Keterangan
- Aktivitas Responden kurang lebih sepekan terakhir,
- Apakah responden saat di tempat kerja, sekolah, tempat ibadah, Pesta
menjaga jarak minimal 1 meter dalam interaksinya.

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
- Pertanyaan 8
a. Definisi Operasional
Berpergian di tempat wisata, Pesta, Pasar atau tempat keramaian satu
minggu terakhir
b. Keterangan
- Apakah reponden Berpergian di tempat wisata, Pesta, Pasar atau tempat
keramaian satu minggu terakhir
- .
- Pertanyaan 9
a. Definisi Operasional
Apakah anggota rumah tangga melakukan aktivitas fisik (secara khusus
olahraga) secara teratur
b. Keterangan
- Khusus pada daerah pedesaan aktivitas dalam perkerjaan rutin seperti
berkebun, bersawah, kuli bangunan, mengayuh becak, dan sebagainya
dapat dikonversi sebagai aktivitas fisik.
- Perlu diperhatikan secara khusus terhadap komunitas yang berada pada
daerah pasar, sebagian besar para pedagang mempunyai kebiasaan
sedentary (bermalasan) untuk bergerak, adalah menjadi kelompok risiko
tinggi sebagai masyarakat yang tidak berolahraga.
- Pertanyaan 10
a. Definisi Operasional
Apakah Mengganti baju sesampainya di rumah setelah bepergian

b. Keterangan
- Aktivitas Responden selama satu pekan terakhir, Apakah setelah keluar
rumah dan berinterkasi di tempat keramaian. Responden mengganti
baju.

- Pertanyaan 11
a. Definisi Operasional
Apakah tutup mulut saat batuk dan bersin

b. Keterangan
- Apakah responden melakukan Aktivitas tutup mulut dan hidung dengan
lengan atas bagian dalam, jika batuk atau bersin atau menggunakan tissu.

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
- Pertanyaan 12
a. Definisi Operasional
Apakah Keluarga konsumsi gizi seimbang

b. Keterangan
- Makanan berupa sayuran pada daerah pedesaan lebih sering didapati
dibanding buah-buahan sehingga difokuskan pada sayuran
- Anggota rumah tangga meskipun tidak makan sayuran dan atau buah-
buahan setiap hari namun jika frekuensinya lebih sering maka dikatakan
”Ya”.

3. Pedoman Pertanyaan Kelembagaan

a. Potensi Organisasi yang ada di desa
- Apakah didesa/ kelurahan sasaran ada organisasi kemayarakatan/
komunitas yang bergerak di bidang kesehatan khususnya program
penanganan covid 19, apa saja aktivitas yang telah dilakukan satgas
tersebut
- Keterangan
Organisasi yang di maksud adalah : BKPRMI, Karang Taruna, Kader
Posyandu, Majelis Taklim, Kader Posbindu, PIK KRR Stagas Covid.

b. Potensi Organisasi Desa

- Apakah masyarakat pernah mendapatkan penyuluhan covid 19 serta
cara membuat desinfektan sederhana dari Organisasi Yang ada di
desa.
-Keterangan
Organisasi yang di maksud adalah : BKPRMI, Karang Taruna, Kader
Posyandu, Majelis Taklim, Kader Posbindu, PIK KRR, Satgas Covid 19, dll.
Amati Proram kerja yang direncanakan organisasi yang ada di Lokasi
PBL. Petakan Peluang kolaborasi dengan organisasi yang ada.

4. Pedoman Pertanyaan Kelembagaan

Potensi Organisasi yang ada di desa
- Ada satuan tugas yang di bentuk pihak desa/ kelurahan dalam
penangan covid 19, dimasa pandemi ini.
Pengalaman belajar Lapangan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
 - Keterangan
1. Pertanyaan Apakah ada satuan tugas di tingkat desa/ kelurahan?
2. Apakah ada anggaran khusus yang disiapkan buat satgas covid 19?, jika
Ya. Potensi penggunaan anggarannya apakah ada untuk kegiatan
pelatihan dan lain nya.
3. Ada nomor telpon panggilan darurat yang disiapkan desa/ kelurahan
sasaran
4. dilakukan pendataan oleh tim satgas jika ada pendatang yang masuk di
desa/ kelurahan.
- Tim Satgas Covid 19 tingkat Desa/ Kelurahan diamati SK pembentukan
dan program kerjanya
- Pertanyaan ini ditanyakan kepada Tokoh masyarakat dan Kepala desa/
kelurahan.
- Jawaban responden dalam pertanyaan ini hanya sebagai pembanding
data dari jawaban para pemangku kebijakan

5. Pedoman Pertanyaan Kelompok Risiko

Potensi Kelompok Risiko yang ada di desa
- kelompok risiko yang ada didesa yang mempunyai potensi penularan
covid 19 lebih besar di bandingkan kelompok yang lainnya diantara :
Lansia, Ibu Hamil, bayi dan Balitasatuan tugas yang di bentuk pihak desa/
kelurahan dalam penangan covid 19, dimasa pandemi ini.
- Keterangan
1. Pertanyaan di rumah responden ada Lansia? Jika Ya, apakah Lansia
tersebut mempunyai riwayat Penyakit seperti Jantung, DM, Penyakit
Paru, Hipertensi, Kanker, Riwayat Merokok dan atau penyakit lainnya
2. Apakah di rumah responden ada anggota keluarga yang sedang hamil ?
jika Ada Bagaiman aktivitas pemeriksaan Kehamilannya 3 bulan
terakhir. Apakah mendatangi pelayanan kesehatan atau petugas
kesehatan berkunjung kerumah?
3. Apakah di rumah responden ada bayi atau balita? Jika Ya, bagaimana
proses control pemeriksaan kesehatannya, apakah keluarga membawa
kepelayanan kesehatan ataukah petugas kesehatan yang melakukan
kunjungan rumah?
4. Perhatikan buku KIA buat keluarga yang memiliki Ibu hamil serta Bayi
dan Balita.
- Pertanyaan ini hanya terisi jika ada keluarga yang memiliki anggota
keluarga seperti kriteria diatas.

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa
6. Kelengkapan Data Kuesioner

Sebagai kelengkapan data kuesioner maka diharuskan diisi beberapa data

berikut untuk mempermudah dalam pengolahan data, sebagai berikut :
- Kotak tanggal survey, diisi tanggal/bulan/tahun pengambilan data
dilapangan
- Kotak nama surveyor, diisi dengan nama mahasiswa yang melakukan
pengisian kuessisoner
- Kotak tanda tangan, diisi dengan tanda tangan mahasiswa yang mengisi
kuessioner
- Kotak status verifikasi, diisi dengan tanda contreng (v) sebagai pertanda
bahwa kuessioner telah diverifikasi kebenaran pengisian data sebelum
ditabulasi
- Kotak status tabulasi, diisi dengan tanda contreng (v) sebagai pertanda
bahwa kuessioner telah ditabulasi, untuk menghindari pentabulasian
secara double

Pengalaman belajar Lapangan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIK ) Makassar
Kec.Suppa