LAMPIRAN II : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN BLORA
SELAKU KETUA TIM PELAKSANA PENGADAAN
APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2021
NOMOR : 810/005/SET.CASN/VI/2021
TANGGAL : 30 Juni 2021

FORMAT SURAT PERNYATAAN

CALON PELAMAR PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................... 1)
Tempat, tanggal lahir : ......................... 2), ......................... 3)
Agama : ......................... 4)
Alamat : ......................... 5)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar.
8. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
10. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Blora dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri
Sipil dan apabila tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri.
11. Telah memberikan data dan dokumen yang benar dan sah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Blora,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
......................... 6), .........................7) Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

......................... 1)