Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU, Padang Bulan Medan
20155 Telp. (061)8223583 Fax (061)8223583
Laman: www.usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Satri Andani Zendrato
NIM : 181101103
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-Kewirausaha dengan judul :

Pemanfaatan Bonggol Pisang Menjadi Sampo Sehat yang Berguna Untuk
Penyuburan Rambut dan Pencegahan Rambut Rontok, yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2021 adalah hasil karya kami dan belum perlu dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Medan, 19 Februari 2021

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan 1 Ketua Pelaksana
Fakultas Keperawatan

(Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M.Kep) (Satri Andani Zendrato)

NIP. 197906152005012002 NIM. 181101103