PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 98 JAKARTA
Jalan Jaha, Kalisari, Pasar Rebo, Jakarta Timur
Telepon : 8708519, 8714579, Kode Pos : 13790
e-mail : sma_98_klsr@yahoo.co.id / Webs www.sman98jakarta.sch.id

BIODATA SISWA SMA NEGERI 98 JAKARTA

A. KETERANGAN PRIBADI
1 NISN : 0041557120
PAS FOTO
2 No. Peserta UN SMP : 2-19-01-05-801-097-8
3x4
3 No. Akte Kelahiran : 9.702/U/JT/2004

4 NIK (No. Kependudukan) : 3175090602040008

5 Nama Peserta (Lengkap) :

6 Nama Panggilan :

7 Tempat / Tanggal Lahir :

8 Jenis Kelamin :

9 Agama :

10 Status Diri :

11 Status Perwalian :

12 Anak ke / Dari :
13 Jumlah Saudara Kandung :
Saudara Tiri :
Saudara Angkat :
14 Bahasa Sehari-hari :
15 Kewarganegaraan :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

16 Alamat tempat tinggal sekarang :
No. ......... RT ......... RW .........
Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kab/Kotamadya : ..........................................
Provinsi : ..........................................
No. Tep : ..........................................
Kode Pos : ..........................................
17 Tinggal dengan : Orangtua Saudara Wali
18 Status tempat tinggal : Milik Pribadi Kontrak/sewa
19 Jarak dari rumah menuju sekolah :
20 Transportasi ke sekolah : Jalan kaki umum Pribadi
C. KETERANGAN KESEHATAN
20 Berat Badan :
21 Tinggi Badan :
22 Golongan Darah :
23 Penyakit yang diderita :

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan

24 Kelainan Jasmani :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
25 Asal SMP/MTs :
26 Alamat Sekolah Asal :
27 Nomor STTB SMP/MTs :
Tahun STTB SMP/MTs :
Lama Belajar :
28 Pindah dari :
Alasan Pindah :
29 Diterima dikelas :
Tanggal diterima :

E. HOBBY DAN PRESTASU SISWA

30 Dibidang Olah Raga :
31 Dibidang Kesenian :
32 Dibidang Organisasi :
33 Keagamaan/Sosial/Ilmiah :
34 Prestasi yang pernah diraih :

F. PERKEMBANGAN BEASISWA

No Dari Tahun s.d Tahun Dari kelas s.d kelas Pemberi/Pendonor beasiswa

G. KETERANGAN TENTANG ORANGTUA KANDUNG

ORANG TUA AYAH IBU

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Ijazah Tertinggi Tingkat Pendidikan : Tingkat Pendidikan :
Jenis Pendidikan : ......... .............
Jenis Pendidikan :
.................................
Pekerjaan .............................................
Jabatan : ..............................
 Penghasilan perbulan
Alamat Kantor

Alamat Rumah Jl. ................................................. Jl. .................................................

RT .......... RW .......... No ............
Kel ...............................................
Kec ..............................................
Kob/Kotamadya ..........................
Kode pos .....................................
Telp .................. Hp ....................
Keterangan Masih Hidup
Meninggal, Tanggal ..............
RT .......... RW .......... No ............
Kel ...............................................
Kec ..............................................
Kob/Kotamadya ..........................
Kode pos .....................................
Telp .................. Hp ....................
Masih Hidup
Meninggal, Tanggal ..............

H. KETERANGAN TENTANG WALI

ORANG WALI LAKI-LAKI PEREMPUAN

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Ijazah Tertinggi Tingkat Pendidikan : Tingkat Pendidikan :
Jenis Pendidikan : ......... .............
Jenis Pendidikan :
.................................
Pekerjaan .............................................
Jabatan : ..............................
Penghasilan perbulan
Alamat Kantor

Alamat Rumah Jl. ................................................. Jl. .................................................

RT .......... RW .......... No ............
Kel ...............................................
Kec ..............................................
Kob/Kotamadya ..........................
Kode pos .....................................
Telp .................. Hp ....................
Keterangan Masih Hidup
Meninggal, Tanggal ..............
RT .......... RW .......... No ............
Kel ...............................................
Kec ..............................................
Kob/Kotamadya ..........................
Kode pos .....................................
Telp .................. Hp ....................
Masih Hidup
Meninggal, Tanggal ..............

35 Intelegensi (IQ) : ...... Berdasarkan tes tanggal ..... Bulan ...... Tahun ...........

Mengetahui, Jakarta, ......, ..................., .........

Orangtua / Wali Siswa yang bersangkutan

( ................................................. ) ( ................................................. )