LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN DIARE + KOLESTASIS”

SIKLUS KEPERAWATAN ANAK

OLEH

HAMDANI MR
2041319005

KELOMPOK H

DOSEN PEMBIMBING

Ns. Deswita,M.Kep,SP,KEP, AN

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 Nama Mahasiswa : Hamdani MR
NBP : 2041319005
Tempat Praktek : Ruang Akut RSUP M. Djamil
Pengkajian : 23 Juni 2021
Tgl Klien masuk : 18 Juni 2021

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An. S BB/TB : 5,8kg/70cm Lila : 7cm
TTL/ Usia : Padang Panjang, 14 Juni 2020 /11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Anak : -
Anak ke : Pertama
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Pesisir Selatan
Diagnosis Medis : Kholestasis + Diare

II. KELUHAN UTAMA

Perut Semakin membuncit
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Riwayat gestasi : G1P1A0H1
b. HPHT :-
c. Pemeriksaan Kehamilan : Bidan desa
d. Frekuensi : Teratur
e. Masalah waktu hamil : Tidak ada masalah
f. Sikap ibu terhadap kehamilan : Ibu menerima kehamilan yang sangat
ditunggu-tunggu
g. Emosi ibu pada saat hamil : Normal
h. Obat-obatan yang digunakan : Vitamin
i. Perokok : Tidak ada
 j. Alkohol : Tidak ada
2. Intranatal
a. Tanggal persalinan : 14 juni 2020
b. BBL/PBL : 3,05 kg / 48 cm
c. Usia gestasi saat hamil : 38 minggu
d. Tempat persalinan : Rumah Bidan
e. Penolongan persalinan : Normal
f. Penyakit persalinan : Tidak ada

3. Post natal
Ibu mengatakan, bayi menangis dengan kuat dan dalam keadaan sehat. Bayi juga ada
diberikan suntikan Vitamin K dan imunisasi yang lain tidak diberikan karena
diumur anak 1 bulan sudah dirawat di RS, sehingga imunisasi tidak dilakukan oleh
orang tua.

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ibu mengatakan perut anaknyamembuncit sejak An S berumur 1 bulan. Perut
tampak semakin membuncit sejak 3 bulan terakhir. An S mulai dirawat tanggal 18
Juni 2021 dengan Dx medis Kolestasis, sklera ikteric. Pada tanggal 22- 5 -2021 An S
pasang drain ngt pada perut sebelah kanan untuk mengeluarkan cairan asites di OK.
Sekarang cairan sudah tidak ada lagi. Drain sudah ditutup. Pada saat dilakukan
pengkajian An S umur 11 bulan jenis kelamin perempuan sudah 2 hari mengeluh
mencret, frekuensi BAB konsistensi encer kadang berair, Anak tampak lemas sudah
10x ganti pampers, anak menangis terus, dan tampak haus, BB turun awalnya 7,6 kg
sekarang 5,8 kg turgor kulit sedang, mukosa mulut kering, RR : 25 x/menit, N :
110x/menit dan suhu : 37,3OC.

V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya
An S telah dikenal menderita kolestasis ekstrahepatal ec sups stenosis
2. Pernah dirawat di RS
Ibu An. S mengatakan bahwa An. S dirawat saat berumur 1 bulan dengan kolestasis
3. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi
- Meropenem 3x300mg (iv)
 - Glansiklovir 2x50mg (iv)
- Spironolakton 2x6,25mg (po)
- Lasix 2x6mg(iv)
- Urdafalk 3x35mg (po)
- Vit A 1x600(po)
- Vit D 1x600 (po)
- Vit E 1x300 (po)
- Asam folat 1x1 mg (po)
- KSR 3x125 mg (po)
- Systenol 70mg
- Zink
- Oralite
4. Alergi
Ibu An. S mengatakan, An. S tidak memiliki alergi
5. Kecelakaan
Tidak Ada, tetapi 2 hari yang lalu anak F jatuh dari tempat tidur.
6. Riwayat Imunisasi
BCG : tidak ada
DPT : tidak ada
Polio : tidak ada
DPTHB : tidak ada
Campak : tidak ada
Vitamin A : tidak ada
Kesimpulan : imunisasi tidak lengkap
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu An. S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan anggota keluarga yang
lain juga tidak memiliki riwayat penyakit kronis. Sehingga untuk riwayat kesehatan keluarga
tidak ada memiliki penyakit kronis.

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Personal Sosial
2. Adaptif_Motorik Halus
3. Bahasa
4. Motori kasar .
VIII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien : Ibu dan nenek
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu An. S mengatakan sangat dekat
dengan keluarganya.
3. Pembawaan secara umum : Ibu mengatakan pembawaan An. S secara umum
saat ini mudah meringis dan menangis kesakitan
4. Lingkungan rumah : Tipe rumah semi permanen, ventilasi dan jedela cukup, dan
masih suasana perkampungan.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : sedang
2. BB/TB : 5,85 Kg/70Cm
3. Kepala
a. Lingkar kepala : Normal
 b. Fontanela Anterior: Tertutup
c. Rambut : Rambut bersih, hitam, tekstur halus, sedikit tipis,kuat dan
tidak mudah dicabut.
a) Mata : Simetris kiri dan kanan, mata cekung, sklera ikterik,
konjungtiva anemis, tidak ada edema palpebra, pupil isokor
4. Telinga : Simetris kiri dan kanan,tidak ada kelainan serumen, tidak ada
nyeri telinga, tidak ada pembengkakan dibelakang telinga,
tidak ada cairan/nanah keluar dari telinga, dan pendengaran
baik
5. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung,
hidung tersumbat karena pilek, tidak ada lesi, tidak ada polip.
6. Mulut : Mulut bersih, warna bibir pucat, mukosa bibir kering,
lidah bersih, tidak ada peradangan pada faring dan laring
7. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid, tidak ada
pembengkakan kelenjer getah bening, JVP tidak ada kelainan
8. Dada
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi
b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan
9. Jantung
a. Inspeksi : Ictus Cordis terlihat
b. Palpasi : Ictus Cordis teraba
c. Auskultasi :Bunyi napas reguler, tidak ada suara tambahan
10. Paru-paru
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, RR 28x/menit
b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan
c. Perkusi : Sonor di lapang paru
d. Auskultasi : Bronkovesikuler, ronchi -/-, whezing -/-
11. Abdomen
a. Inspeksi : Perut buncit dg LP 40cm, pembuluh darah diperut tampak
terlihat jelas
b. Palpasi : ada nyeri tekan, shifting dulness +
c. Perkusi : Tympani
d. Auskultasi : Bising usus hiperaktif (30x/menit)
12. Punggung : Normal, tidak ditemukan kelainan
 13. Ektremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, jari jari lengkap, tangan
dan kaki tidak ada lesi
14. Genetalia : Bersih, tidak ada yang nyeri, tidak keluar cairan, tidak gatal
15. Kulit : Warna tidak pucat, turgot kulit baik, tidak ada lesi, elastisitas
kulit normal, tidak ada infeksi atau dermatitis.

X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
Status gizi : BB 5,8 kg, PB 70 cm
BB/U : 6,3 (gizi buruk)
TB/U : 95,8 (normal)
BB/TB : 6,3 (gizi buruk)
Z-Scores : < - 3SD (Sangat Kurus)

XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

XII. PEMERIKSAAN CAIRAN
Intake : Air putih dan larutan oralite 500-800 ml/hari
Output : BAK 5-6 kali/hari, BAB 10 X /hari, konsistensi encer, kadang
berair
XIII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL
Ibu mengatakan anggota keluarga rajin melakukan ibadah sholat dan sesekali
mendengarkan anak F untuk mendengarkan zikir dan murotal.
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilairujukan
Hemoglobin 10,0 g/dl 13-16
Leukosit 11.620 mm3 5000-10000
Trombosit 183000 mm3 150-400.000
Hematokrit 30% 40-48
Eritrosit 3,77 u/l 4,5-5,5
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4,4 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 104 mmol/L 97-111
Albumin 3,8 g/dL 3,8 – 5,0
 Globulin 2,4 g/dL 1,3 – 2,7

XV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Sebelum sakit Saat sakit
1. Makan Asi dan susu formula Susu formula dan
(SGM) oralite

2. Minum Air putih Air putih

3. Tidur 8-10 jam tidur malam Sering terbangun karena
1-2 jam tidur siang ingin BAB dan rasa tidak
nyaman diperut. Sehingga
anak F sering menangis
dan terbangun
4. Mandi Dimandikan ibu Dimandikan ibu
5. Eliminasi Dibantu, frekuensi 1 kali Dibantufrekuensi
sehari BAB6-10 kali sehari
6. Bermain

XVI. ANALISIS DATA

No. Data Patofisiologi Masalah
1. DS Faktor penyerapan Diare
 Ibu S mengatakan anak F makanan
mencret, frekuensi BAB
10 kali/hari Peningkatan mobilitas
Ibu S menyatakan perut usus
anak nya terasa nyeri
karena anak F tidak Gangguanabsopsi nutrisi
berhenti menangis dan cairan olehmukosa
DO intestinal
 Bising usus hiperaktif 30
x/menit
 An.F tampak sering Diare
memegang perut dan
tampak menangis
 BAB konsistensi
encer kadang cair dan
berlendir
2. DS Peningkatan sekresi hipovolemi
- Ibu S mengatakan cairan danelektrolit
anaknya lemah
- Ibu S mengatakan anak F Ketidakseimbangan cairan
sangat haus dan elektrolit
DO
- Turgor kulit menurun
- Mukosa bibir kering Kekurangan volume
- Anak tampak lemas cairan
- RR :26x/menit
- Nadi:108 x/menit
kehilangan volume
- Suhu : 37,4◦C
cairansecaraaktif/Output
- Bb turun dalam satu hari (
berlebihan
1,8kg) dari 7,6 menjadi
5,8kg
3 Kolestasis
Data Subjektif:
• Ibu klien mengatakan Aliran asam empedu
pertumbuhan dan menurun
perkembangan klien
terlambat Sekresi bilirubin
• Ibu klien mengatakan terkonjugasi terganggu
klien lahir prematur
• Ibu klien mengatakan Penurunan aliran empedu
klien hanya bisa ke usus
telungkup dengan
kepala tegak malnutrisi
• Ibu klien mengatakan
klien belum bisa duduk gangguan pertumbuhan
tegap dan perkembangan

Data Objektif
• Klien belum mampu
duduk dari tidur
• Klien hanya bisa
mengoceh dan belum
bisa menyebutkan papa
dan mama
XVII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
2. Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan defisiensi stimulus
No SDKI SLKI SIKI
1. Diare Setelah dilakukan tindakan Manajemen diare (I.03101)
berhubungan keperawatan selama 2X 24jam eliminasi Observer
dengan Iritasi fekal pasien teratasi dengan kriteria - Identifikasi penyebab diare
gastrointestinal hasil: - Identifikasi riwayat pemberian makan
- Kontrol pengeluaran feses - Identifikasi gejala invaginasi
membaik (tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Nyeri abdomen menurun - Monitor warna volume , frekuensi dan
- Konsistensi feses membaik konsistensi tinja
- Frekuensi feses menurun - Montor tanda hipovolemi
- Peristaltik usus membaik - Monitor jumlah pengeluaran diare
Terapeutik
- Berikan asuhan cairan oral (oralite)
- Berikan cairan intravena
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Edukasi :
- Anjurkan pemberian ASI
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
- Kolaborasi pemberian obat
antispasmolitik
- Kolaborasi pemberianobat pengeras
feses

2 Hipovolemi Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia

berhubungan keperawatan selama 2X 24jam status Observasi:
dengan cairan pasien teratasi dengan kriteria - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
kehilangan hasil: - Monitor intake dan output cairan
cairan aktif - Kekuatan nadi membaik Terapeutik :
- Turgor kulit membaik - Hitung kebutuhan cairan
- Berat badan meningkat - Berikan posisi modified trendelenberg
- Perasaan lemah membaik - Berikan asupan cairan oral
- Keluhan haus menurun Edukasi :
- Konsentrasi urine normal - Anjurkan memperbanyak asupan cairan
- Membran mukosa membaik intake oral
cairan membaik - Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi ;
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
- Kolaborasi pemberian produk darah
3 Gangguan Status Perkembangan : Edukasi stimulasi bayi/anak
tumbuh Tindakan
Kriteria hasil
kembang Observasi :
berhubungan Keterampilan/ perilaku sesuai usia  Identifikasi kesiapan orangtua dalam
dengan meningkat menerima informasi
defisiensi  Identifikasi faktor yang menghambat
stimulus keberhasilan edukasi
Terapuetik :
 Sediakan materi dan media pendidikan
 kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Berikan pujian atas keberhasilan
orangtua
Edukasi :
 Jelaskan bayi memberikan isyarat
perilaku yang menunjukkan
kebutuhannya
 Jelaskan stimulus yang dapat membantu
mengoptimalkan perkembangan bayi/
anak
 Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat
perilaku bayi/anak
 Ajarkan cara stimulasi perkembangan
motorik kasar, motorik halus, dan bahasa
sesuai tahapan usia bayi/anak
 XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN
1. Rabu / 23 Juni 2021

No Implementasi Keperwatan
DX Evaluasi Keperwatan
\I - Identifikasi penyebab diare S:
- Identifikasi riwayat pemberian makan  Ibu mengatakan anak masih
- Identifikasi gejala invaginasi (tangisan mencret
keras, kepucatan pada bayi)  Ibu menyatakan frekuensi BAB
- Monitor warna volume , frekuensi dan 6x/hari, konsistensi encer
konsistensi tinja O:
- Montor tanda hipovolemi  Bising usus hiperaktif 30
- Monitor jumlah pengeluaran diare x/menit
- Berikan asuhan cairan oral (oralite)  An.S tampak sering
- Berikan cairan intravena
memegang perut dan tampak
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit menangis
- Anjurkan pemberian ASI  BAB konsistensi encer
- Kolaborasi pemberian obat kadang cair dan berlendir
antimotilitas
- Kolaborasi pemberian obat A :Masalah diare belum teratasi
antispasmolitik P:
- Kolaborasi pemberianobat pengeras  Identifikasi penyebab
feses diare
 Monitor warna volume ,
frekuensi dan konsistensi
tinja
 Berikan asuhan cairan
oral (oralite)
 Berikan cairan intravena
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Anjurkan pemberian ASI
 Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses

2 - Periksa tanda dan gejala hipovolemia S

- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenberg
- Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi
mend
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Ibu S mengatakan anaknya
masih lemah
- Ibu S mengatakan anak S
sangat haus
O
- Turgor kulit menurun
- Mukosa bibir kering
- Anak tampak lemas
- RR :26x/menit
- Nadi:108 x/menit
- Suhu : 37,4◦C
- Bb turun dalam satu hari (
1,8kg) dari 7,6 menjadi 5,8kg
A :Masalah diare belum teratasi
 - P : Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
- Monitor intake dan output
cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- menghindari perubahan posisi
mendadak
- Kolaborasi pemberian cairan
IV

3  Mengidentifikasi kesiapan orangtua dalam S :

menerima informasi  Ibu klien mengatakan klien
 Mengidentifikasi faktor yang menghambat masih belum bisa
keberhasilan edukasi melakukan keterampilan
 Menjelaskan bayi memberikan isyarat sesuai usianya
perilaku yang menunjukkan kebutuhannya
O:
 Menjelaskan stimulus yang dapat
membantu mengoptimalkan  Klien masih belum mampu
perkembangan bayi/ anak duduk tegak
 Mengajarkan cara mengidentifikasi isyarat  Klien masih belum mampu
perilaku bayi/anak melakukan stimulus yang
 Mengajarkan cara stimulasi perkembangan diberikan
motorik kasar, motorik halus, dan bahasa
 Klien lebih sering tidur
sesuai tahapan usia bayi/anak
-  Klien terlihat kesulitan
duduk tegak karena kondisi
perutnya yang membesar
A:
Masalah gangguan tumbuh
kembang belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2. Kamis / 25 Juni 2021

No Implementasi Keperwatan
DX Evaluasi Keperwatan
\I - Identifikasi penyebab diare S:
- Identifikasi riwayat pemberian makan  Ibu mengatakan anak masih
- Identifikasi gejala invaginasi (tangisan mencret tetapi sudah mulai
keras, kepucatan pada bayi) berkurang
- Monitor warna volume , frekuensi dan  Ibu menyatakan frekuensi BAB
konsistensi tinja 2-3x/hari, konsistensi encer
- Montor tanda hipovolemi O:
- Monitor jumlah pengeluaran diare  Bising usus hiperaktif 28
- Berikan asuhan cairan oral (oralite) x/menit
- Berikan cairan intravena  An.S tampak sering
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
memegang perut dan tampak
darah lengkap dan elektrolit
- Anjurkan pemberian ASI menangis
 - Kolaborasi pemberian obat  BAB konsistensi encer
antimotilitas kadang cair dan berlendir
- Kolaborasi pemberian obat
antispasmolitik A :Masalah diare belum teratasi
- Kolaborasi pemberianobat pengeras P:
feses  Identifikasi penyebab
diare
 Monitor warna volume ,
frekuensi dan konsistensi
tinja
 Berikan asuhan cairan
oral (oralite)
 Berikan cairan intravena
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Anjurkan pemberian ASI
 Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses

2 - Periksa tanda dan gejala hipovolemia S

- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenberg
- Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi
mend
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Ibu S mengatakan anaknya
masih lemah
- Ibu S mengatakan anak S
sangat haus
O
- Turgor kulit menurun
- Mukosa bibir kering
- Anak tampak lemas
- RR :24x/menit
- Nadi:103 x/menit
- Suhu : 36,8◦C
- Bb turun dalam satu hari (
1,8kg) dari 7,6 menjadi 5,8kg
A :Masalah diare belum teratasi
- P : Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
- Monitor intake dan output
cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- menghindari perubahan posisi
mendadak
- Kolaborasi pemberian cairan
IV

3  Mengidentifikasi kesiapan orangtua dalam S :

menerima informasi  Ibu klien mengatakan klien
 Mengidentifikasi faktor yang menghambat masih belum bisa
keberhasilan edukasi melakukan keterampilan
 Menjelaskan bayi memberikan isyarat sesuai usianya
 perilaku yang menunjukkan kebutuhannya O :
 Menjelaskan stimulus yang dapat  Klien masih belum mampu
membantu mengoptimalkan duduk tegak
perkembangan bayi/ anak
 Klien masih belum mampu
 Mengajarkan cara mengidentifikasi isyarat
perilaku bayi/anak melakukan stimulus yang
 Mengajarkan cara stimulasi perkembangan diberikan
motorik kasar, motorik halus, dan bahasa  Klien lebih sering tidur
sesuai tahapan usia bayi/anak  Klien terlihat kesulitan
- duduk tegak karena kondisi
perutnya yang membesar
A:
Masalah gangguan tumbuh
kembang belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan