TIM PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA KLITIK KECAMATAN GENENG

KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jalan Raya Ngawi – Madiun Km. 05, Kode Pos : 63271
CHECK LIST PERSYARATAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

a. Nama Bakal Calon :……………………….

b. Tempat tanggal Lahir :……………………….
c. NIK :……………………….
d. Alamat Tempat Tinggal : RT…..RW…..Dsn……
Desa Klitik, Kec. Geneng
e. Formasi Jabatan : KEPALA SEKSI KESEJAHTERAAN

KETERANGAN
NO JENIS PERSYARATAN JUMLAH LENGKAP/ SAH/
TIDAK TIDAK
LENGKAP SAH
1 2 3 4 5
1 Surat lamaran yang ditulis tangan
2 Surat persyaratan yang menyatakan bahwa :
a. Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa
b. memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang- Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945,
memepertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
c. tidak mengundurkan diri setelah ditetapkan
menjadi calon Perangkat Desa
d. bersedia domisili di Desa klitik selama
menjabat sebagai Perangkat Desa.
3 Fotokopi Ijazah/ STTB yang dilegalisir
a. Ijazah SD
b. Ijazah SLTP
c. Ijazah SMA
d. Ijazah S1
4 Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisir
5 Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Tanda
Penduduk yang dilegalisir
6 SKCK asli
7 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
8 Surat pernyataan atau sertifikat lulus komputer
9 Pas foto berwarna 4x6

Klitik,………Juli 2021
TIM PENGISIAN PERANGKAT DESA
Ketua,

SLAMET RIYADI