TIM PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA KLITIK KECAMATAN GENENG

KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jalan Raya Ngawi – Madiun Km. 05, Kode Pos : 63271

BUKTI TANDA TERIMA

BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

No Urut Pendaftaran :….

Telah diterima berkas pendaftaran bakal calon Perangkat Desa dengan Jabatan Kepala Seksi
Kesejahteraan Tahun 2021, dari…Nama……NIK……Alamat……yang terdiri dari :

Uraian / jenis Persyaratan Administratif Ada Tidak Rang Keterangan

N ada kap
O
1 Surat lamaran yang di tulis tangan

2 Surat persyaratan yang menyatakan bahwa :

a. Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha
Esa
b. memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang- Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun
1945, memepertahankan dan
memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika
c. tidak mengundurkan diri setelah
ditetapkan menjadi calon Perangkat
Desa
d. bersedia domisili di Desa klitik
selama menjabat sebagai Perangkat
Desa.
3 Fotokopi Ijazah/ STTB yang dilegalisir
4 Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisir
5 Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Tanda
Penduduk yang dilegalisir
6 SKCK asli
7 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
8 Surat pernyataan atau sertifikat lulus
komputer
9 Pas foto berwarna 4x6