Contoh Surat Permohonan dispensasi pembayaran TPG

Kop Lembaga

Nomor : ....................., Maret 2021

Lamp :
Perihal : Permohonan Dispensasi Rasio Peserta Didik Terhadap Guru

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banjar
Up. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
di-
Martapura

Dengan ini kami kepala RA/Madrasah............................................bermaksud

mengajukan permohonan dispensasi rasio peserta didik terhadap guru sebagai
berikut:

1. Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................
Rasio : ................................................................
2. Dst..

sehubungan guru yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas sesuai beban

kerja yang ditetapkan di lembaga kami dan layak untuk diusulkan pencairan
tunjangan profesinya.

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perkenan Bapak kami ucapkan

terima kasih

Kepala RA/Madrasah,

........................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ................................................

Tempat Tanggal Lahir : ................................................

Jabatan : ................................................

Unit Kerja : ................................................

NSM/NPSN : ................................................

Alamat Unit Kerja : ................................................

Jalan : ................................................

Desa/Kelurahan : ................................................

Kecamatan : ................................................

Kabupaten : ................................................

dengan ini menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk
keperluan Permohonan Dispensasi di SIMPATIKA ini benar adanya, jika dikemudian hari ternyata
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan perundang undangan yang
berlaku.

......................., Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Kepala RA/Madrasah,

Materai 10000

............................................
 JL. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………………………………………………

................. , .... Maret 2021

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banjar
Up. Seksi Pendidikan Madrasah
di –
Martapura

No Isi Surat / Barang Banyaknya Keterangan

1 Berkas Permohonan Dispensasi 1 (satu) berkas Disampaikan dengan
Rasio Peserta Didik dan Guru pada hormat untuk diketahui
RA/Madrasah .....................Tahun dan diterima
2021 an. : sebagaimana
1. mestinya.
2.
3. Terima kasih
4.
5.

Kepala RA/Madrasah,

..............................................

Diterima :
Tanggal :
Oleh :

....................................................