Formulir 4 RHA
Formulir 4 RHA
Formulir 4
F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Jenis Kelamin Usia
(No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Desa Desa Tertimbun
86
gunung gunung longsor
orang
sugih sugih
Desa Desa rogo Tertimbun
55
rogo jampi longsor
orang
jampi
Desa Desa mekar Tertimbun
15
mekar sari longsor
orang
sari
Cat.: *khusus untuk korban WNA
b. Korban hilang
Kewarganegaraa
Jenis
No. Nama Usia n Alamat korban Lokasi hilang
Kelamin
(No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10 Desa gunung Desa gunung
orang sugih sugih
28 Desa rogo Desa rogo
orang jampi jampi
7 Desa mekar Desa mekar
orang sari sari
Cat.: *khusus untuk korban WNA
2
c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
5 Kasus
5 kasus Penyakitraw
Fasilitas
penyakit at jalan Jumlah gangguan
Pelayanan Rawat Inap Rawat Jalan
No rawat inap terbanyak jiwa/ psikososial
Kesehatan
. terbanyak tiapfasyank
& lokasi
tiap es
(Kab/Kota)
fasyankes
L P Jml L P Jml Anak Dewasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Rsud dan 134 546
puskesmas
134 546
Jumlah
Jumlah
Na kasus
Kec dan dusun/desa
ososial
at
Pe Cacat Lansia
Dewasa
Buteki
ng
Balita
Bumil
Bayi
Anak
Jml
KK
un
L
gsi L P L P
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
Desa
gunung
sugih
Desa
rogo
jampi
Desa
mekar
sari
Jumlah
G. FASILITAS UMUM
3
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar, karena ............................................................
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : ......................
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup
3. Kapasitas penyediaan air □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak memadai
bersih pertama kejadian krisis dan 15
L/or/hari pada hari berikutnya)
4
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi
5
Nama Fasilitas
Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan
Pelayanan Kesehatan
No. yang tersedia yang dibutuhkan Ket.
(RS, Puskesmas,
Pustu, Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ........................
2 ........................
dst. ........................
K. REKOMENDASI
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. dst
............../............../20......
6
____________________ ____________________
NIP. NIP.
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN
7
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban hilang
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum
menghilang.
8
(12) – (17) Cukup jelas
9
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
(2) Alat komunikasi, cukup bila .........
(3) Sarana listrik, cukup jelas
Rumah Sakit / Puskesmas
Diisi dengan ditandai check list (√))
a. Perbekalan kesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) Air, cukup bila ........
(6) Tempat tidur, cukup bila ........
b. Kebutuhan tenaga kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas pelayanan
kesehatan yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat fasilitas
tersebut berada.
(3) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
(4) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
(5) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
(6) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah dari masing-
masing jenis tenaga
(7) Keterangan diisi dengan .........
c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a. Transportasi operasional pelayanan
kesehatan, cukup bila .........
b. Alat komunikasi, cukup bila .........
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup jelas
10