DATA SISWA TERKAIT KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TAHUN

AJARAN 2021/2022 MASA PANDEMI COVID-19

NAMA :
NISN :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
KELAS :
NAMA SEKOLAH :

1. Riwayat penyakit

Orangtua Tetangga
No Jenis Penyakit
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1 Hipertensi
2 Diabetes
3 Paru-Paru
4 Jantung
5 DBD
6
7

2. Transportasi menggunakan (pilih dan beri tanda “X”)

Kendaraan Pribadi

Kendaraan Umum

3. Memiliki Riwayat Perjalanan dari Daerah dengan Tingkat Resiko Covid -19
Ada

Tidak Ada

Diketahui
Orang Tua/Wali Murid

______________________