SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir : NIK / No. KTP
:
Nomor HP :
Alamat domisili :

Adalah orang tua/wali dari:

Nama siswa :
Tempat, tanggal lahir : Usia: tahun.
NISN :
Kelas : X / XI / XII (lingkari salah satu)
NIK :
Nomor HP :
Alamat domisili :

Dengan ini menyatakan MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN anak kami

divaksin. (lingkari salah satu)
Jika tidak mengijinkan dengan alasan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan
dari pihak manapun,
…………………., …….. Juli 2021 Yang
membuat pernyataan

Tanda Tangan dan Nama Jelas