e-Form No.

Magister-FH-06P

Hal : Permohonan Surat Izin Pra Penelitian

Lampiran :-

Yth.
Dekan Fakultas Hukum
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : (input nama)
NIM : __/______/__ /_____
Program Studi : [Pilih Program Studi]
Klaster : (input klaster)
Alamat : (input alamat)
No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)
Dosen Pembimbing : (input nama Dosen Pembimbing)
Judul Penelitian : (input Judul Penelitian)
mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar untuk keperluan (tulis
keperluan saudara). Mohon sekiranya berkenan mengabulkan permohonan ini.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(input nama saudara)

NIM. __/______/__ /_____
 e-Form No. Magister-FH-06J

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS HUKUM
Jl. Sosio Yustisia No. 1, Bulaksumur, Sleman, D.I. Yogyakarta, 55281, Telp./Faks.: (0274)512781
Laman: http://law.ugm.ac.id – Email: hukum-hk@ugm.ac.id

Nomor :_ ___/UN1/HK.1.1/ (Pilih Kode Prodi) /PJ/2020

Hal :Permohonan Izin Pra Penelitian
Lampiran : Proposal Penelitian

Yth.
(jabatan)(instansi)
(alamat instansi)

Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan bahwa mahasiswa di bawah ini:
Nama : (input nama)
NIM : __/______/__/_____
Program Studi : (Pilih Program Studi)
Alamat : (input alamat)
No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)
Dosen Pembimbing : (input nama Dosen Pembimbing)
Judul Penelitian : (input Judul Penelitian)
ditugaskan oleh Fakultas dalam rangka menyelesaikan (input keperluan penelitian).
Oleh karena itu, mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan data penelitian yang
diperlukan dalam penelitian tersebut. Data penelitian tersebut hanya akan digunakan
untuk keperluan ilmiah semata dan tidak disebarluaskan untuk kepentingan lain.
Atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

a.n. Dekan,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan

Dahliana Hasan, S.H., M.Tax., Ph.D.

NIP. 19760704 199903 2 002